ENCICLOPEDIE MEDICALA

Abruptio placentae

 

Termeni sinonimi: decolarea prematura de placenta normal inserata, hematom retroplacentar - reprezinta separarea placentei partiala sau totala din sediul sau de insertie normala in orice moment inainte de nastere.

 

Termenul abruptio placentae sugereaza un accident brutal, ceea ce este caracteristic in cele mai multe cazuri. Uneori singerarea din abruptio placentae se insinueaza intre membrane si uter determinand o hemoragie externa. Mai putin frecvent, sangele ramane intre placenta detasata si uter determinand aparitia hematomului retroplacentar.

 

Cauze:

  • hipertensiunea arteriala indusa de sarcina sau hipertensiunea arteriala cronica
  • ruptura prematura a membranelor
  • traumatismele externe abdominale
  • fumatul
  • decompresia brutala in conditiile unui hidramnios sau dupa expulzia unui fat gemelar
  • deficitul de acid folic
  • leiomioamele uterine in special daca sunt localizate in spatele locului de implantare

 

Semne si simptome:

  • durere abdominala violenta urmata de starea de soc
  • sangerare cu sange maroniu

 

Din punct de vedere al gravitatii simptomelor, s-a realizat o clasificare stadiala a apoplexiei:

  • gradul I: nu este prezenta o simptomatologie evidenta
  • gradul 2: sindromul clinic este prezent dar nu se soldeaza cu moartea fatului
  • gradul 3: sindromul clinic se soldeaza cu moartea fatului

 

Diagnostic


Examenul obstetrical evidentiaza:

  • gravida este palida, prezentand transpiratii reci, senzatie de sete, anxietate, hipotensiune arteriala, tahicardie
  • sangerare cu sange negricios, necoagulabil
  • uterul contractat
  • batatile cordului fetal nu se percep sau sunt alterate

 

Gravitatea socului atunci cand se instaleaza nu este in relatie directa cu cantitatea de sange pierdut.
 

Examene paraclinice:

  • ecografia - poate fi de folos
  • evaluarea in dinamica a testelor de coagulare pentru identificarea prezentei coagularii intravasculare diseminate este esentiala

 

Complicatii:

  • coagulopatia de consum : se exprima prin hemoragie uterina, continua, incoeribila, ce apare in cursul travaliului sau dupa nastere
  • uterul Couvelaire: in formele severe poate aparea extravazarea sangelui la nivelul musculaturii uterine si sub seroasa uterina, uterul devenind flasc, cu o culoare violacee inchisa aproape neagra
  • insuficienta renala acuta


Tratament

  • evacuarea uterina in cel mai scurt timp
  • ruperea artificiala a membranelo
  • reanimarea trebuie sa fie prealabila, concomitenta si conseutiva nasterii si consta in: administrarea de sange proaspat si solutie Ringer
  • corectarea tulburarilor de coagulare prin administrarea de fibrinogen, crioprecipitat, masa trombocitara.
 
 

Amenoreea

 

Amenoreea reprezinta absenta perioadelor menstruale.

 

Tipuri:

  • Amenoreea primara - absenta perioadelor menstruale pana la varsta de 14 ani asociata cu absenta caracterelor sexuale secundare, sau absenta perioadelor menstruale pana la varsta de 16 ani insotita de prezenta caracterelor sexuale secundare normale
  • Amenoreea secundara - incetarea perioadelor menstruale timp de 3 cicluri sau 6 luni de amenoree

 

Semne si simptome:

  • Absenta perioadelor menstruale
  • Galactoree
  • Simptome de hipotiroidism
  • Simptome de sarcina precoce
  • Semne ale excesului de androgeni
  • Semne ale deficitului de estrogeni

 

Cauze:

  • Amenoreea primara:
    • Himen imperforat
    • Agenezia uterului si a 2/3 superioare ale vaginului (agenezie mülleriana)
    • Sindrom Turner
    • Intarziere de dezvoltare constitutionala
  • Amenoree secundara:
    • Fiziologice - sarcina, chisturi ale corpului galben, alaptare, menopauza
    • Supresia axului hipotalamo-hipofizar - amenoreea dupa utilizarea de contraceptive orale, stres, boala intercurenta, scadere in greutate, index scazut al masei corporale
    • Boala hipofizara - abatia glandei hipofize, sindromul Sheehan, prolactinom
    • Endocrinopatii necontrolate - diabet zaharat, hipo- sau hipertiroidism
    • Boala ovarului polichistic (in sindromul Stein-Leventhal)
    • Chimioterapie
    • Radioterapie pelviana
    • Ablatie endometriala (induce sindrom Asherman)
    • Terapie medicamentoasa - administrare sistemica de steroizi, danazol, analogi, GRH-RH. Antipsihotice, contraceptive orale
    • Insuficienta ovariana prematura

 

Factori de risc:

  • Solicitarea fizica excesiva (alergatorii pe distante lungi, dansatorii de balet)
  • Tulburari ale alimentatiei
  • Crize psiho-sociale

 

Tratamentul depinde de determinarea cauzei amenoreei. Nu intotdeauna este necesar tratamentul amenoreei, mai ales daca aceasta este doar temporara.

 

Complicatiile ce pot aparea in acest caz: simptome ale deficitului de estrogeni, precum tulburari vasomotorii, reducerea secretiilor vaginale (uscaciunea mucoasei); osteoporoza, in amenoreea hipoestrogenica prelungita; cresterea riscului de cancer endometrial in hiperestrogenism in absenta progesteronului

 
 

Anomalii ale sanilor

 

Anomaliile si viciile de conformatie ale sanului pot fi congenitale sau dobandite si pot fi: de numar, de volum si de forma.

 

ANOMALII NUMERICE

 

Amastia reprezinta lipsa glandei mamare si este o anomalie foarte rar intalnita. Aceasta este completa cand sanul lipseste in intregime si incompleta cand glanda mamara lipseste, dar mamelonul persista. Aceasta anomalie poate surveni uni- sau bilateral. Atunci cand aceste anomalii prin lipsa sunt congenitale, de regula sunt insotite si de alte malformatii toracice sau ale membrului superior sau chiar a organelor genitale interne.

 

Athelia reprezinta absenta congenitala a mamelonului si se poate asocia cu absenta areolei sau cu absenta in intregime a glandei mamare. Aceasta anomalie este mai frecventa pe sanii supranumerari.

 

Polimastia este reprezentata prin prezenta mai multor glande supranumerare si este completa cand mamelele sunt bine conformate. De obicei polimastia este incompleta, mamelele fiind fara mamelon. Aceasta anomalie este mai frecventa la barbat.

 

Polithelia reprezinta prezenta mai multor mameloane si poate fi extraareolara (o singura glanda cu doua mameloane) sau intraareolara (doua mameloane implantate pe aceeasi areola) .
 

Polimastia si pothelia apar de-a lungul crestelor mamare care descind din axila pana la radacina coapsei si pe partile laterale ale muntelui Venus.
Clinic aceste anomalii nu dau tulburari, dar in perioada alaptarii si in timpul sarcinii acestea pot reactiona ca o glanda mamara normala. De asemenea la nivelul lor pot apare diverse afectiuni inflamatorii, neoplazice si alte procese patologice specifice glandei mamare.

 

ANOMALII DE VOLUM

 

Sunt reprezentate de hipertrofia mamara care se intalneste si la barbat sub forma ginecomastiei si atrofia mamara.

 

Anizomastia este o afectiune rara si reprezinta dezvoltarea inegala a sanilor si plasarea lor asimetrica.

 

Atrofia sanului mai este numita si micromastie si se caracterizeaza prin dezvoltarea subnormala a tesutului mamar si de cele mai multe ori se datoreaza insuficientei hormonale genitale. Aceasta poate apare in sindromul de insuficienta ovariana, dupa menopauza, in starile de infantilism ale organelor genitale sau dupa bolile generale debilitante cum sunt tuberculoza, sifilisul; parotidita epidemica cand atinge tesutul mamar poate determina atrofia mamelei. Atrofiile mamare de cauza locala sunt de obicei unilaterale. Acestea pot apare dupa traumatisme, hematoame mari, mastita nou-nascutilor, mastite acute neglijate, osteite costale de vecinatate.

 

Hipertrofia sanilor reprezinta cresterea excesiva a sanilor cu pastrarea structurii histologice normale. Sanii se alungesc si se pediculizeaza, iar volumul mamelei hipertrofiate poate ajunge la dimensiuni foarte mari. In cele mai multe cazuri hipertrofia este bilaterala si numai rareori unilaterala. Sunt incriminati mai multi factori care conduc la hipertrofia sanilor, dar cauza afectiunii in cele mai multe cazuri este hormonala. Alti factori care conduc la hipertrofia sanilor sunt factorii ereditari, de rasa (apare mai frecvent la femeile negre), traumatici, inflamatori.
 

Histologic hipertrofia mamara prezinta doua tipuri diferite dupa natura elementelor celulare asupra carora se manifesta hiperplazia. Aceste tipuri sunt:

  • forma epiteliala apare sub forma unei proliferari echilibrate intre celulele excretorii si secretorii, fie a unei proliferari unilaterale ale elementelor excretorii
  • forma conjunctiva se caracterizeaza prin hiperplazie conjunctiva edematoasa, care se infiltreaza intre acinii glandular.

 

Simptomatologie


Debutul afectiunii este caracterizat printr-o senzatie de greutate, datorita volumului sanilor si o senzatie de jena. La femeile tinere aceasta afectiune este izolata si aceste tulburari de dezvoltare apar numai la nivelul sanului, conformatia generala a pieptului si chiar a corpului raman normale. La femeile in varsta, hipertrofia mamara face parte dintr-o stare de adipozitate generala. Daca aceasta afectiune apare in cursul pubertatii sau a sarcinii pacientele descriu accese congestive, urmate de cresterea de volum progresiva a sanilor. Debutul bolii este insidios, dar odata cu trecerea timpului sanii isi pierd consistenta tonica, devin moi, plonjanti, se asociaza cu fenomene de ptoza mamara si coboara pe abdomen tractionati fiind de greutate. Tegumentul sanilor este edematiat, poate apare intertrigo in santul submamar si prezinta circulatie colaterala de tip venos. In stadiile avansate sanii devin durerosi, su senzatie de tractiune, exacerbate in timpul perioadelor menstruale.


Tratamentul este atat medical, cat si chirurgical. In formele usoare se recomanda tratament conservator prin suspensia si compresiunea moderata a sanilor si administrarea de extracte tiro-ovariene. Formele avansate beneficiaza de operatii plastice de mamoreductie.

 

Ginecomastia reprezinta hipertrofia glandei mamare la barbat. Aceasta poate fi fiziologica si se intalneste in trei perioade ale vietii: neonatala, adolescenta si senescenta. In aceste perioade exista un exces de hormoni estrogeni in comparative cu testosteronul circulant. Tratamentul in ginecomastie se face numai atunci cand a fost stabilit cu precizie diagnosticul etiologic. Daca exista tulburari in secretia de androgeni se poate administra testosterone care determina regresia volumului sanilor. In ginecomastiile mari, refractare la tratamentul endocrine, progressive, in special la pacientii tineri, se recomanda mastectomia cu pastrarea areolei si mamelonului.

 

ANOMALII DE FORMA

 

Ptoza mamara se insoteste de hipertrofia sau mai rar de atrofia glandei mamare si poate apare in diferite etape ale vietii genitale. Modificarile tisulare ale glandei si slabirea sistemului fibros de sustinere apar ca urmare a unei insuficiente pluriglandulare si reprezinta un factor foarte impotant in aparitia bolii. Aceasta anomalie apare in special la persoanele lipsite de tonus, cu tendinta la hernia, prolapsuri, ptoza. In urma hipertrofiei glandei, a proceselor de congestive si a variatiilor de volum date de sarcini si lactatii repetate, dar mai ales in urma involutiilor tisulare din timpul menopauzei, sanii isi schimba aspectul si pozitia.
 

Ptoza mamara are patru grade evolutive:

  • ptoza usoara
  • ptoza marcata, intereseaza polul inferior al glandei, fara deplasarea mamelonului
  • ptoza completa, cu deplasarea mamelonului
  • prolaps voluminos in care ptoza este asociata cu hipertrofia glandelor mamare, care devin dureroase, tesutul celular subcutanat atrofiat si pielea brazdata de vergeturi.

 

Tratamentul este chirurgical si se folosesc tehnici de mamosuspensie acociate cu tehnici de mamoreductie.

 

MALFORMATIILE MAMELONULUI

 

Aceste anomalii sunt destul de frecvente si prezinta importanta prin tulburarile pe care le pot produce in timpul alaptarii. Pot fi congenitale sau dobandite in urma unor cicatrici vicioase sau dupa procese supurative in glanda mamara.
 

Exista mai multe forme :

  • mamelonul scurt creeaza dificultati la supt si necesita masaje usoare sau aplicarea pompei de supt
  • mamelon ombilicat apare sub forma unei ridicaturi in depresiunea areolei mamare, acesta se trateaza prin mamiloplastie care consta in rezectie cutanata periareolara
  • mamelonul invaginat care consta in disparitia mamelonului in depresiunea areolocutanata, in aceste cazuri se foloseste o pompa extractoare care ajuta la mulgerea sanului.
     
 
 

Boala inflamatorie pelvina (BIP)

 

Boala inflamatorie pelvina este un sindrom clinic cauzat de ascensiunea microorganismelor de la nivelul vaginului si endocervixului catre endometru, tubele uterine, ovare si structurile de continuitate. BIP este un termen larg ce include o varietate de infectii ale tractului genital superior, neasociate cu sarcina sau proceduri chirurgicale, precum salpingita, salpingo-ovarita, endometrita, mase inflamatorii tubo-ovariene si peritonita pelvina sau difuza.

 

Semne si simptome:

  • Poate fi asimptomatica
  • Durere abdominala inferioara
  • Febra si astenie generala
  • Secretie vaginala anormala
  • Hemoragie neregulata
  • Disconfort urinar, proctita
  • Greata si varsaturi
  • Sensibilitate abdominala
  • Sensibilitate la mobilizarea cervical
  • Sensibilitate anexiala
  • Formatiune anexiala sensibila unilaterala sau bilateral

 

Cauze: Bacteriologie – microorganism multiple actioneaza ca agenti etiologici in BIP, cele mai multe cazuri avand etiologie polimicrobiana. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae si o varietate larga de bacterii aerobe si anaerobe sunt recunoscuti ca agenti etiologici. Micoplasmele au fost si ele implicate, dar rolul lor este mai putin clar. Proportia de cazuri infectate cu Chlamydia sau gonococ variaza larg in functie de populatia studiata. Cei mai frecventi anaerobi include specii de Bacteroides, Peptostreptococcus si Peptococcus. Microorganismele implicate in vaginoza bacteriana sunt similar cu bacteriile non-chlamydia si non-gonococice gasite in tractul genital superior al femeilor cu BIP, dar legatura intre aceste afectiuni este neclara.

 

Factori de risc:

  • Femei in perioada reproducatoare, active sexual
  • Cel mai frecvent la adolescent
  • Parteneri sexuali multipli
  • Utilizarea unui dispozitiv intrauterin, riscul cel mai mare fiind in primele cateva luni dupa insertie
  • Istoric de BIP
  • Cervicita cu Chlamydia sau gonococ
  • Salpingita gonococica survine cel mai frecvent in primele 7 zile de la instalarea menstrelor
  • Prezervativele si spermicidele vaginale reduc riscul de BIP
  • Contraceptivele orale pot reduce riscul de BIP

 

Tratament - masuri generale:

  • Evitarea contactului sexual pana la terminarea tratamentului
  • Partenerii sexuali trebuie evaluate si tratati. Partenerii trebuie tratati, chiar in absenta evaluarii, cu agenti eficienti impotriva chlamydiei si gonococului

 

BIP este rara inainte de pubertate. Adolescentele sunt foarte vulnerabile la bolile cu transmitere sexuala, inclusiv BIP.La acest grup de varsta este foarte importanta instituirea precoce a terapiei intensive pentru prevenirea infertilitatii. BIP este rara dupa menopauza, desi abcesul anexial post menopauza este o entitate bine documentata. BIP este rara in sarcina dar poate surveni ocazional, iar aceasta posibilitate trebuie avuta in vedere.

 
 

Boala tromboembolica peurperala

 

Boala tromboembolica puerperala reprezinta o afectiune grava datorata formarii trombusului in reteaua venoasa profunda sau superficiala ce afecteaza indeosebi membrele inferioare si pelvisul.

 

Cauze


Etiologia este multifactotriala, factorii implicati fiind: hipercoagulabilitatea - specifica graviditatii si lehuziei (hipercoagulabilitatea maxima intre a 3- a si a 6-a zi a lehuziei; staza venoasa - favorizata de uterul gravid, strivirea moletului si a zonei poplitee in timpul expulziei; leziuni ale peretelui venos - teren flebitic, multiparitate, anemii, hipertensiune de sarcina, traumatisme, hemoragii si infectii din timpul nasterii.
Circumstantele care favorizeaza aparitia tromboflebitelor puerperale sunt: coexistenta mai multor cauze, terenul bolnavei, parturientele cu nasteri laborioase, hemoragii mari si anemie marcata.
 

Clasificare

  • Tromboflebita membrului inferior

Boala debuteaza de obicei la sfarsitul primei sau a celei de-a doua saptamani dupa nastere. Uneori apar fenomene de tip disurie, polachiurie, retentie de urina sau tulburari de tranzit intestinal, meteorism; alteori o stare generala alterata, febra tahicardie, dureri si edem al membrului afectat.


In faza incipienta (preedematoasa) simptomele sunt discrete; ele trebuie cautate la lehuzele cu risc crescut. Lehuza prezinta febra moderata, neliniste, anxietate, dureri in molet (spontane sau provocate). Examenul membrelor inferioare arata edem discret maleolar, dilatatia venelor superficiale, impastarea dureroasa a moletului.


Perioada de stare (edematoasa), corespunde morfologic unei tromboze intinse la nivelul venei poplitee, femurale. Starea generala este modificata cu febra si tahicardie. Edemul poate fi alb sau albastru (cianotic).
Evolutia este trenanta, procesul flebitic nu se vindeca usor, iar sechelele sunt frecvente.

 

  • Tromboflebita pelvina post-partum

Boala intereseaza venele uterine si ovariene. Debutul este cu febra, frisoane, dureri pelvine sau atipic la 6-7 zile post-partum cu disurie, polachiurie, cu retentie de urina, meteorism, semne pulmonare discrete. Nerecunoscuta poate evolua spre o tromboflebita septica sau supurata a venelor ovariene si uterine sau cu septicopioemie si metastaze supurate, indeosebi pulmonare.


Explorarea paraclinica are valoare in conducerea tratamentului si a diagnosticului diferential. Vor fi evaluate TESTELE DE COAGULARE (fibrinogen, trombocite, timp de coagulare, indice de protrombina, rezistenta la heparina). Se efectueaza urocultura si lohicultura.


FLEBOGRAFIA, SCINTIGRAFIA, PLETISMOGRAFIA sunt explorari ce confirma diagnosticul.


Tratament

 

In formele usoare se recomanda mobilizarea precoce, spasmolitice, unguiente locale cu heparina, antiinflamatoare.


In formele severe se vor urmari urmatoarele obiective: reechilibrarea fluido-coagulanta, combaterea stazei venoase, combaterea inflamatiei si durerii, oprirea extinderii trombusului, prevenirea emboliei pulmonare, evitarea sechelelor post-trombotice.


Se vor administra: anticoagulante - HEPARINA sau CALCIPARINA sau FRAXIPARINA ; tratamentul se va continua cu anticoagulante orale (TROMBOSTOP) timp de 1-3 luni sub control biologic al timpului de protrombina si indicelui de protrombina, tratament local cu UNGUIENTE CU HEPARINA, trombolitice, antiinflamatorii, antipastice.


Tratamentul chirurgical este rezervat formelor emboligene cand se pot realiza ligaturi venoase, trombectomii, flebectomii.

 

 
 

Cancerul de col uterin

 

Cancerul de col uterin reprezinta un proces malign invaziv al colului uterin care afecteaza vaginul, parametrele si peretii laterali ai pelvisului. In cazurile avansate, cancerul poate invada vezica urinara, rectul sau alte structuri pelvine.

 

Semne si simptome:

  • Hemoragie vaginala neregulata
  • Hemoragie vaginala dupa contact sexual
  • Durere pelvina, la nivelul coapselor, dureri lombare
  • Dispareunie
  • Hematurie
  • Hemoragie rectala
  • Secretie vaginala neobisnuita cu miros fetid
  • La nivelul colului uterin – ulceratie, crater, sau formatiune spongioasa
  • Extensia formatiunii cervicale in vaginul superior si/sau parameter, cu indurare, nodularitate si fixare la nivelul tesuturilor inconjuratoare

 

Cauze: Necunoscute. In 90% din cazuri exista o asociere cu infectia genitala cauzata de tulpinile oncogene ale papilomavirusului uman (HPV).

 

Factori de risc:

  • Parteneri sexuali multipli
  • Partener masculin cu multipli parteneri sexuali
  • Partener masculin care a avut o partenera cu carcinom cervical
  • Debutul precoce al vietii sexuale
  • Infectii actuale sau anterioare cu papilomavirus uman, de ex. condyloma acuminatum, neoplazie intraepiteliala cervical
  • Istoric de boli cu transmitere sexual
  • Fumatul
  • Imunosupresia cauzata de medicamente sau infectia cu virusul imunodeficientei umane
  • Urmasii de sex feminin ai femeilor ce au utilizat dietilstilbestrol (DES)

 

Prevenire/Evitare:

  • Renuntarea la fumat
  • Reducerea expunerii la bolile cu transmitere sexuala
  • Control regulat prin efectuarea frotiului Pap; intervalele recomandate pentru efectuarea frotiului Pap sunt:
    • La toate femeile active sexual, sau care au implinit varsta de 18 ani – se efectueaza anual un examen ginecologic si un frotiu Pap
    • Daca trei examinari anuale au rezultate normale, frotiul Pap poate fi realizat mai rar, in functie de recomandarea medicului

 

Evolutie

Rata de supravietuire la 5 ani dupa tratament chirurgical si radioterapie pentru cancer de col uterin:

 

Stadiu

Supravietuire la 5 ani

1

80%

2

65%

3

30%

4

15%

 
 

Cancerul de endometru

 

Cancerul endometrial este cel mai comun tip al cancerului corpului uterin si constituie circa 95% din toate leziunile maligne ale acestui segment anatomic. Incidenta cancerului endometrial a crescut in ultimii 50 de ani, aspect mai bine perceptibil in ultima perioada.

 

„Profilul” unei paciente cu cancer endometrial este cel al unei femei obeze, cu diabet zaharat si hipertensiune, aflata in postmenopauza si care este nulipara, cu menarha precoce si menopauza tardiva. Acest tip de cancer este inclus in categoria cu prognostic relativ favorabil pentru ca intr-un numar mare de cazuri diagnosticul este pus in stadii precoce.

 

Sunt descrise doua tipuri diferite de cancer endometrial.
 

Cel mai comun se dezvolta in perioada perimenopauzala, la femei cu istoric de expunere la estrogeni, endogeni sau exogeni. In aceste cazuri, procesul debuteaza ca hiperplazie endometriala si progreseaza spre carcinom. Aceste tumori „estrogeni-dependente” sunt mai bine diferentiate si au un prognostic mai favorabil.
 

Celalalt tip se dezvolta in cazuri unde nu se manifesta o sursa estrogenica de stimulatre endometriala. Aceste cancere „spontane” nu se asociaza cu hiperplazia, mai mult se pot dezvolta pe endometru atrofic. Sunt mai putin diferentiate si au un prognostic mai rezervat. Cancerele „non-estrogen dependente” sunt mai frecvente la femei in varsta (postmenopauza).

 

Epidemiologie:

 

Aceasta afectiune este mai frecventa in societatile cu standard de viata ridicat si in tarile cu stil de viata occidental. Mortalitatea prin cancer uterin inregistreaza variatii mari, ea este mai redusa in cazul femeilor sub 50 de ani si creste cu varsta.

 

Screeningul si detectarea precoce

 

Datorita faptului ca prevalenta acestei leziuni in randul femeilor asimptomatice este redusa, utilizarea biopsiilor endometriale, ca metoda de screening, nu este recomandata. Idealul ar fi atins prin realizarea controalelor la fiecare femeie dupa 35 de ani (col uterin), 45 ani (san), 55 de ani (ovar, endometru).

 

Semne si simptome

 

Sangerarile perimenopauzale trebuie abordate totdeauna cu serozitate si investigate atent. Suspectarea cancerului in premenopauza devine obligatorie cand sangerarile sunt persistente sau recurente, mai ales cand exista factori de risc. Sangerarile uterine survenite in postmenopauza sunt categoric anormale. Cu cat varsta creste, cu atat posibilitatea explicarii sangerarii prin carcinom este mai mare.

 

Exceptand hemoragia uterina, simptom relevant in menopauza, pot fi inregistrate simptome mai putin frecvente precum hidroreea, leucoreea cu aspect sanguinolent sau durerea (simptom tardiv, martor al invaziei pelvine).

 

Diagnostic

  • Anamneza: va inregistra antecedentele obstetricale si ginecologice semnificative: istoric familial, tulburari menstruale, infertilitate, tratamente hormonale anterioare sau in curs, interventii chirurgicale, alte situatii cu valoare de factori de risc.
     
  • Examenul clinic general: va stabili tipul constitutionale, eventualele afectiuni generale (obezitate, diabet, hipertensiune, afectiuni tiroidiene) cu importanta pentru contextul biologic al cencerului endometrial
     
  • Examenul ginecologic: inspectia cu valvele (speculum), examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala.

 

 

Examene paraclinice:

  • Biopsia endometrului este metoda de electie in realizarea diagnosticului cancerului endometrial. Orice femeie cu sangerare in postmenopauza sau orice femeie peste 40 de ani care prezinta factori de risc sau sangerari uterine neregulate trebuie sa beneficieze de biopsia endometrului in scopul excluderii hiperplaziilor sau cancerului endometrial. Stenoza colului, infectia, sarcina constituie contraindicatii.
  • Histeroscopia - este metoda ce evalueaza sediul si extinderea leziunii. Acest cavitatii uterine asigurand localizarea leziunii si limitele sale. Histerescopia permite efectuarea de biopsii dar nu poate da informatii in legatura cu invazia muschiului uterin.
  • Sonografia vaginala este o tehnica utila pentru evaluarea endometrului si un mijloc pentru realizarea diagnosticului precoce in adenocarcinom. Masurarea grosimii endometrului este, deci, o metoda de diagnostic in anomaliile endometriale. Grosimile de 8 mm (premenopauza) au fost propuse ca valori orientative in perspectiva evaluarilor suplimentare. Grosimea de 4-5 mm reprezinta o limita acceptabila pentru depistarea cancerului endometrial in postmenopauza.
  • Citologia cervico-vaginala - este o metoda lipsita de utilitate pentru ca 30-50% din cazurile cu adenocarcinom au aceste teste cu rezultate normale.



Stadializarea

 

Stadializarea clinica, recomandata de FIGO in 1971, poate fi aplicata pacientelor care nu sunt candidate pentru tratamentul chirgical. Spre deosebire de alte cancere, majoritatea cazurilor cu adenocarcinom endometrial beneficiaza de tratament chirurgical in momentul diagnosticului.

  • STADIUL I - tumora limitata la corpul uterin
  • STADIUL II - tumora extinsa la colul uterin
  • STADIUL III - diseminare regionala pelvina
  • STADIUL IV
    • invazia glandelor endocervicale
    • metastaze la distanta

 

Factori de risc

  • Varsta: riscul legat de varsta este analizat din mai multe puncte de vedere: varsta cronologica, varsta pubertatii, varsta menopauzei. Menopauza naturala, instalatp dupa 52 de ani creste riscul de 2,4 ori comparativ cu femeile la care menopauza se inregistraza inainte de 49 de ani, probabil ca rezultat al expunerii prelungite a endometrului la stimularea estrogenica in prezenta ciclurilor anovulatorii.


Cancerul endometrial este,clasic, considerat o afectiune caracteristica, cel putin prin frecventa, postmenopauzei. Mai mult de 70% din cazuri se inregistreaza dupa 50 de ani, cel mai mare numar de paciente intre 50-59 de ani, varsta medie fiind 61 de ani. Desi aceasta leziune se poate dezvolta si in premenopauza, clinic este mai rar suspectata la femei cu varste sub 45 de ani. Precocitatea instalarii menstruatiei a fost asociata cu cresterea riscului.

  • Paritatea: nuliparele au riscul de 2-3 ori mai mare decat femeile care au nascut. Cea mai mare parte a investigatiilor epidemiologice nu evidentiaza asocieri intre riscul cancerului endometrial si varsta la prima sau la ultima nastere. Opinia majora considera ca efectele protective sunt dependente de sarcinile la termen.
  • Infertilitatea si starile ce induc cresteri ale estrogenilor endogeni: estrogenii proveniti din surse endogene, actionand durate mari de timp, in absenta progesteronului, stimuleaza endometrul determinand hiperplazii de diferite grade, unele transformandu-se carcinomatos. Infertilitatea a fost asociata cu o crestere moderata a riscului pentru cancer endometrial. Riscul este mai mare in cazul infertilitatii de cauza ovariana, situatie similara celei ce induce riscul prin cicluri anovulatorii persistente (ovare polichistice).
  • Obezitatea: este un factor de rsic major pentru cancerul endometrial. Relatia intre obezitate si cancerul endometrial este explicata prin cresterea estrogenilor periferici.
  • Alte forme de patologie medicala: diabetul zaharat creste riscul de 1,3 pana la 2,8 ori. Atat timp cat obezitatea este asociata cancerului endometrial si tulburarilor metabolismului glucidic este greu ca acesti factori sa fie separati. Riscul reprezentat de ale anomaliile metabolismului glucidic este mai evident pentru femeile tinere. Alte forme de patologie medicala (hiperetensiunea arteriala, hipotiroidismul, colecistopatiile, artrita) au fost asociate unei cresteri a riscului dar nu exista o argumentare consistenta in acest sens.
  • Contraceptivele orale si contraceptia intrauterina. Utilizarea contraceptivelor orale combinate a fost asociata unei reduceri a riscului pentru cancer endometrial cu cca 50%. In contrast cu contraceptia orala, potentialele efecte ale contraceptiei intrauterine si sterilizarii tubare asupra riscului cancerului endometrial au fost putin studiate. Riscul dezvoltarii cancerului endometrial scade semnificativ in cazul femeilor ce au folosit contraceptia intrauterina.
  • Terapia hormonala de substitutie: beneficiile terapiei hormonale de substitutie (THS) in prevenirea unor procese degenerative sau tratarea unor simptome in postmenopauza sunt binecunoscute si nu pot fi negate. Cele mai frecvente riscuri legate de utilizarea THS sunt grupate in doua categorii: tulburari metabolice si patologie vasculara sau hepatica si riscurile de ordin oncologic (hiperplazii endometriale si cancer endometrial, cancer mamar, cancer ovarian).

    Riscul cancerului endometrial depinde de durata THS, dozei, tipul estrogenilor utilizati. Indicarea THS pentru corectarea simptomelor menopauzei (durata 1 pana la 5 ani) poate duce la o crestere a riscului multiplicata cu 3. Prevenirea osteoporozei si afectiunilor cardiace (durata mare a THS) creste riscul de 10 ori. Obligativitatea controlului prin biopsia endometrului, in prezenta sangerarilor in cazurile ce primesc THS, reprezinta o practica bine stabilita. Datorita riscului cancerului endometrial, chiar si fara sangerare, o evaluare anuala a endometrului este recomandabila.
  • Tratamentul cu tamoxifen (TAM) : cu tot efectul benefic al TAM in tratamentul canecrului mamar, este totusi considerat potensialul efect carcinogenic asupra tesutului endometrial. Toate femeile ce utilizeaza terapia cu TAM trebuie sa beneficieze de cel putin un examen ginecologic anual si sa fie avertizate in legatura cu obligativitatea raportarii oricarei sangerari vaginale.
  • Hiperplazia endometriala : hipeplaziile endometriale reprezinta un spectru de modificari morfologice si biologice ale glandelor si stromei endometriale.
  • Alti factori de risc
    • Fumatul - a fost asociat unei reduceri moderate si independente a riscului cancerului endometrial.
    • Factori dietetici - asocierea obezitatii cu un risc pentru cancerul endometrial sugereaza faptul ca dieta, in special aportul energetic, poate fi incriminata. Aceasta asociere ar fi valabila in special pentru grasimi si mai putin pentru caloriile furnizate de proteine sau hidrati de carbon.
    • Rasa si istoricul familial - la femeile de culoare mortalitatea este excesiva si in raport cu caracteristicile comportamentale si medicale corelate cu starea socio-economica, distributia factorilor de risc, biologici si genetici in aceasta categorie de populatie. Intre factorii de risc a fost inclus istoricul de cancer mamar sau colon si istoricul familial de cancer mamar, ovarian sau al colonului.

 

Tratament:

 

  • Tratament chirurgical - histerectomia totala (abdominala) cu anexectomie bilaterala este principalul mijloc terapeutic al cancerului endometrial. Anexele se extirpa deoarece pot fi sediul metastazelor microscopice iar riscul cancerului ovarian este crescut.
  • Limfadenectomia: invazia ganglionara este considerata a fi cel mai important factor prognostic in influentarea terapiei posoperatorii. Importanta cercetarii ganglionilor este deplin confirmata iar limfadenectomia poate fi asociata fara a acreste semnificativ morbiditatea.
  • Tratamentul recurentelor - intre cazurile tratate pentru stadii precoce ale cancerului endometrial aproximativ 25% vor prezenta recurente. Frecventa recurentelor este variabila. Utilizarea iradierii pelvine postoperatorii a determinat o scadere semnificativa a recidivelor locale. Mai mult de 50% dintre recurente se manifesta in primii 2-3 ani. Recidiva locala se manifesta cel mai frecvent prin sangerare vaginala.

    Recurenta pelvina se suspecteaza in cazurile cu dureri pelvine.

    Chirurgia poate fi o optiune terapeutica in recurentele voluminoase, pelvine si abdominale, unde rezectia poate fi realizata asigurand un control local al bolii.

    Radioterapia este o metoda ce trebuie indicata in recurentele locale si regionale aparute dupa tratamentul chirurgical. In mod curent , progesteronul este recomandat ca tratament initial pentru toate pacientele cu boala recurentiala.

    Ineficienta hormonoterapiei este o indicatie pentru chimioterapie; Cisplatinulsi Doxorubicina se considera a fi cele mai eficiente. Controlul posterapeutic este asigurat, in cele mai bune conditii de catre ginecolog. Ritmul poate fi stabilit la intervalul de 1 an, pentru cazurile cu un risc crescut, la 6 luni.
  • Radioterapia - detine un loc important in cancerul endometrial. Aceasta metoda poate fi folosita:
    • postoperator: directionat pentru ganglionii pelvini, paraaortci si vagin;
    • ca unic tratament in cazurile inoperabile (din motive medicale)
    • in stadiile III, IV cu boala avansata local.
  • Tratamentul chirurgical (primar) urmat (sau nu) de radioterapie reprezinta cea mai raspandita tactica terapeutica in formele incipiente ale cancerului endometrial. In cazurile inoperabile, radioterapia poate fi utilizata ca metoda exclusiva in obtinerea controlului loco-regional.
  • Hormonoterapia - agentii progestativi sintetici constituie cel mai comun tratament sistemic, avand o rata de raspuns de 30-35%. Cele mai frecvent utilizate preparate sunt: Depot- Provera (medroxiprogesteron), 400 mg, i.m. saptamanal , Provera (medroxiprogesteron oral), 150 mg/zi.

 

  • Chimioterapia - poate fi indicata in trei categorii de cazuri cu cancere endometriale: stadiile III-IV, boala recurenta si cazurile cu un risc mare datorita factorilor de prognostic nefavorabil. Cei mai activi agenti terapeutici sunt Doxorubicina, Cisplatin

 

Evolutie/Prognostic


Stadiul - este cel mai semnificativ factor in influientarea supravietuitorilor. La 5 ani, in stadiul I supravietuirile au fost raportate a fi 93,8%
 

Tipul histologic - adenocarcinoamele au o supravietuire de 92%, comparativ cu 33% rata de supravietuire in tipurile histologice mai putin comune (seros papilar, cu celule clare, adenoscuamoase, nediferentiate).
 

Gradul histologic - gradul diferentierii este in stransa relatie cu prognosticul. Cazurile cu tumori de gradul 3 prezinta recurente cu o frecventa de 5 ori mai mare decat cele cu gradele 1,2 de diferentiere.
 

Invazia miometriala - accentuarea invaziei musculare este asociata cresterii posibilitatii diseminarii extrauterine si recurentelor. Rata supravietuirilor scade cu cresterea profunzimii invaziei miometriale.
 

Invazia ganglionilor limfatici - in general, invazia ganglionara reprezinta un factor de prognostic negativ major.
 

Extensia istmo-cervicala - cat timp tumora ramane localizata la nivelul corpului uterin, prognosticul este favorabil. Invazia istmului si/sau colului determina cresteri ale riscului metastazelor limfatice, bolii extrauterine si recurentelor.

Varsta - in general, femeile mai tinere au un prognostic mai bun decat cele varstnice.
 

 
 

Cancerul de san

 

 Cancerul de san este un neoplasm malign al sanului. Cancerele mamare sunt clasificate in noninvasive sau invasive, iar aproximativ 70% din totalul cancerelor de san prezinta o componenta invaziva.

 

Semne si simptome:

  • Formatiune palpabila (55%)
  • Mamografie anormala fara masa palpabila (35%)
  • Modificarea culorii tegumentului
  • Limfedem
  • Tegument in “coaja de portocala”
  • Retractie mamelonara
  • Cresterea dimensiunilor sanului
  • Formatiune la nivel axilar
  • Durere osoasa (rar)
  • Secretie anormala (secretia sangvinolenta are prognostic grav)

 

Factori de risc:

  • Riscul aparitiei cancerului de san creste la rudele de gradul intai (risc relativ [RR]=2,3), cu boala bilaterala la rude in premenopauza (RR=10,5) sau boala bilaterala la rude in climacteriu (RR=5)
  • Factorii hormonali care cresc riscul includ menarha precoce, menopauza tarzie, nuliparitatea sau prima sarcina dusa la termen dupa varsta de 30 de ani
  • Femeile cu istoric anterior de cancer al sanului sau biopsii ce au evidentiat modificari atipice prezinta un risc crescut (de 5-10 ori) pentru un cancer consecutive
  • Utilizarea de estrogeni exogeni, in special in asociere cu compusii progesteronici, creste riscul de cancer la san

 

Tratament - masuri generale:

  • Tratamentul cancerului de san in fazele incipiente ale bolii (Stadiul I sau II)
    • Lumpectomie (excizie larga cu conservarea sanului) si radioterapie - este tratamentul de electie in cancerul de san in stadiul incipient
    • Excizia nodulilor limfatici axilari este indicate in tumorile invazive si in tumorile mari neinvazive. Uneori se prefera identificarea si biopsia nodulilor santinela in locul exciziei datorita ratei mai mici de morbiditate, dar aceasta metoda este indicata numai la femei cu tumori < 5 cm si la care nu s-a efectuat radioterapie sau chimioterapie.
    • Majoritatea femeilor cu cancer de san primar au metastaze subclinice, si multe dintre ele vor avea recurente ale bolii in ciuda interventiei chirurgicale curative si a radioterapiei. Chimioterapia combinata este indicate la majoritatea pacientilor cu cancer de san incipient.
  • Tratamentul cancerului de san cu extensie locala (Stadiul III)
    • Multidisciplinar - mastectomie, excizia nodulilor limfatici axilari, radioterapie si chimioterapie ± tamoxifen
    • Chimioterapia sau terapia hormonala aplicata preoperator poate transforma adesea o tumora inoperabila intr-o tumora operabila
  • Tratamentul bolii metastatice sau recurente (Stadiul IV)
    • Rezectie chirurgicala, daca este posibil; chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal

 

Tratament - masuri chirurgicale:

  • Tratamentul chirurgical cu conservarea sanului este posibil in majoritatea cancerelor de san
  • Studiile care au comparat mastectomia cu procedurile chirurgicale cu conservarea sanului au aratat ca nu exista diferente in ceea ce priveste supravietuirea pe termen lung
  • Daca exista diseminare in nodulii limfatici axilari, riscul de recidiva in primii 5 ani este de 60-70%
  • Daca nu exista diseminare in nodulii limfatici axilari, sansa de vindecare pe termen lung este de 70-80%.

 

Prevenire/Evitare:

  • Utilizarea estrogenilor si consumul de alcool creste riscul
  • Scaderea aportului alimentar de grasimi nu s-a dovedit a modifica riscul cancerului de san
  • Antiestrogenul sintetic - tamoxifen- poate constitui un agent profilactic la femeile cu risc crescut
  • Modulatorul selectiv al receptorilor estrogenici - raloxifen (Evista)- reduce riscul cancerului de san, conform studiilor pe termen scurt, si poate juca un rol in prevenirea aparitiei acestuia
  • Mamografia
    • Test screening pentru depistarea bolii: se recomanda efectuarea mamografiei cu sau fara examinarea clinica a sanilor la fiecare 1-2 ani pentru femeile cu varsta > 40ani. Se recomanda de asemenea examinarea clinica a sanilor la fiecare 3 ani la femeile cu varsta intre 20-39 ani.
    • Mamografia diagnostica trebuie efectuata la recomandarea medicului
    • La femeile cu varsta intre 50-69 ani, screening-ul prin mamografie poate reduce mortalitatea cu 30%; reducerea mortalitatii este mai putin spectaculoasa la femeile cu varsta  < 50 ani sau > 70 ani.
 
 

Cancerul ovarian

 

Cancerul ovarian este boala in care celulele maligne sau canceroase se dezvolta in tesutul ovarian, iar de aici tumora se extinde la alte organe vecine, odata cu intrarea bolii intr-un stadiu mai avansat.


Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o simptomatologie nespecifica), cu o evolutie naturala rapida si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin, fiind cea mai grava forma dintre procesele maligne ale aparatului reproductiv. De aceea, se incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei neoplazii.


Prognosticul este in legatura stransa cu stadiul, de multe ori avansat in momentul diagnosticului. Screening-ul pentru cancerul ovarian in populatia generala nu s-a dovedit eficient, insa pare mult mai convingator pentru femeile ce au un risc crescut.


In general, cancerul ovarian este mai frecvent in tarile industrializate, in care femeile nasc mai putini copii.


Factori de risc:

  • varsta – incidenta creste exponential cu varsta. in perioada 50-55 ani se observa un platou al frecventelor. Pacientele varstnice sunt mai frectvent diagnosticate in stadii avansate. Varsta medie pentru toate stadiile este de 63 ani; inainte de 45 ani, leziunea maligna ovariana este relativ rara.
  • riscul genetic- cazurile familiale sau ereditare detin mai putin de 5% din toate cancerele ovariene. Riscul genetic se poate manifesta in 3 circumstante:
  • cancer ovarian familial
  • sindromul de cancer familial glanda mamara/ovar
  • sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar (sindromul Lynch II – grupeaza multiple adenocarcinoame precum si alte procese maligne gastrointestinale si genito-urinare)
  • terapia hormonala de substitutie (THS) – relatia intre cancerul ovarian si acest tip de tratament este controversata; datele curente nu evidentiaza o crestere a riscului in relatie cu durata THS
  • lactatia – influenta acestui factor nu este clarificata desi se sugereaza un oarecare grad de protectie comparativ cu femeile care nu alapteaza.
  • infertilitatea si tratamentul infertilitatii – in general se considera ca scaderea fertilitatii se asociaza cresterii riscului cancerului ovarian si ca infertilitatea este un factor de risc independent; unele femei tratate cu inductori de ovulatie pot fi predispuse riscului cancerului ovarian prin disfunctia ovariana preexistenta tratamentului cu aceste substante mai mult decat prin terapia insasi.
  • starea sociala si economica – riscul este mai mare in randul categoriilor sociale privilegiate

 

Factori protectori:

  • fertilitatea/paritatea – asocierea intre numarul mare de nasteri si scaderea riscului cancerului ovarian este stabilita cu claritate.
  • contraceptia orala – contraceptia orala mimeaza sarcina prin suprimarea ovulatiei si prin reducerea secretiei gonadotrofinelor hipofizare; utilizarea contraceptivelor orale reduce riscul cancerului ovarian
  • ovariectomia, histerectomia, sterilizarea

 

Semne si simptome:


Fiind localizate profund, chiar si cresteri moderate ale volumului ovarelor nu determina simptome caracteristice.
 

Manifestarile precoce sunt insidoase si pot fi explicate prin actiunea bolii in afara pelvisului. Cele mai frecvente semne din aceasta categorie sunt:

  • disconfort abdominal
  • balonari
  • senzatie de plenitudine
  • eructatii
  • diminuarea apetitului
    Aceste manifestari nespecifice sunt totusi in masura sa sugereze cancerul ovarian atunci cand nu au alta explicatie. Stabilirea cauzei acestor manifestari este obligatorie iar la femeile trecute de 40 ani nu trebuie exclusa relatia cu neoplazia ovariana. Dirijarea acestor cazuri catre explorarile pelvine se impune mai ales atunci cand sunt prezenti factorii de risc precum varsta peste 40 ani, istoric de patologie ovariana organica sau functionala, persistenta simptomelor digestive „fara explicatie”.
  • sangerarile – pot fi prezente din motive diverse: tumori active endocrin,stroma ovariana functionala, tumora uterina concomitenta, stroma ovariana functionala sau metastaza uterina.
  • ascita cu celule maligne (lichid in cavitatea peritoneala in care pot fi identificate celule neoplazice)– este o manifestare tardiva; ascita fara tumora pelvina trebuie sa puna problema afectiunilor hepatice, cardiace sau a altor procese maligne primare (stomac, pancreas, colon)

 

Evolutia bolii


Datorita faptului ca fiecare femeie diagnosticata cu cancer ovarian are particularitatile sale, este foarte greu sa se faca un prognostic general. Cancerul ovarian este una dintre bolile pentru care depistarea precoce este esentiala pentru un tratament eficient. Daca boala este diagnosticata si tratata devreme, cand cancerul nu a depasit ovarul, rata de supravietuire la 5 ani este de 90%. Din nefericire, datorita simptomelor nespecifice, care cu greu atrag atentia in stadiile precoce ale bolii, doar 19% din toate cazurile sunt descoperite la debut. Daca boala a fost diagnosticata in stadiul III sau mai tardiv, rata de supravietuire scade dramatic, ajungand sub 29%.

 

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si al explorarilor paraclinice.
 

In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si anume:
1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic precoce.
2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai precis.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta, masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport cu celelalte structuri din vecinatate.
4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.
5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidajul ecosondei traditionale transabdominale sau al celei endovaginale.

In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi, ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).

Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm, ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida, perete neregulat si gros, septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza - cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.


6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica, eventual intarita prin produse de contrast RMN.
8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici).
9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.
12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o manevra oarba. in absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. insa metoda are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
14. Laparoscopia.
Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.
15. Markeri tumorali

  • Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului. Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:

    - CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si transvaginala.

    Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.

    Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.

    Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa varsta de 25 de ani

    - CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.

    - CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.

    - CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).

    - AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in teratocarcinoamele ovariene.

    - TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul terapiei.

     
  •  Markeri enzimatici:

- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta. Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). in cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute in aceste produse decat in ser.
 

  •  Markeri hormonali

- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in tumori ovariene.
- β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea β) - este folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.
- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile secretante de ovar.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).


16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei chirurgicale este de „capatai”. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un anume rezultat al terapiei sale.


Screening si detectare precoce

 

  • examenul pelvin- ca instrument de screening , are o valoare limitata. Avantajele examenului bimanual constau in economicitate, usurinta realizarii, lipsa obligativitatii echipamentelor speciale. Sindromul ovarelor palpabile in postmenopauza argumeteaza recomandarea ca fiecare femeie cu ovare palpabile dupa instalarea menopauzei sa fie evaluata chirurgical. Acest sindrom este strict clinic si se bazeaza pe faptul ca ovarul normal, palpabil in premnenopauza este tumoral in postmenopauza.
  • teste biochimice- antigenul asociat cancerului ovarian, CA 125, este cel mai intens studiat; CA 125 are valori mai mari de 35U/ml in peste 85% din femeile cu cancer ovarian; cazurile cu valori mai mari sau egale cu 30-35U/ml pot fi dirijate pentru explorarea ecografica.
  • ultrasonografia- sonografia transvaginala (STV), realizata in conditii bune este cea mai buna metoda de screening

 

Tratament

Tratamentul cancerului ovarian este complex incluzand asocierea mai multor acte terapeutice prin care se urmareste imbunatatirea duratei de supravietuire. Interventia terapeutica se realizeaza in functie de stadiul clinic.
 

Tratamentul cancerului ovarian poate fi: tratament chirurgical; tratament chimioterapic; radioterapia; hormonoterapia; munoterapia.

  • Interventia chirurgicala detine prioritatea asupra celorlalte mijloace terapeutice

O interventie chirurgicala initiala completa si corecta este cruciala pentru tratamentul cancerului ovarian. Succesul terapiei ulterioare este, in mare parte, determinat de actul chirurgical initial. Exereza chirurgicala se practica in cazul tumorilor ovariene de granita (border-line) si cancerelor ovariene stadile I si II. A devenit insa clar ca exereza chirurgicala, oricat de larga ar fi, nu creeaza sentimentul de siguranta oncologica absoluta nici macar pentru stadiul I al bolii. Celulele neoplazice exfoliate in marea cavitate peritoneala pot oricand genera noi tumori. Se considera in prezent ca, numai pacientele in stadiile I a si I b cu tumori bine/mediu diferentiate din punct de vedere histologic, nu necesita tratament adjuvant postoperator.


Peste 2/3 din cancerele ovariene se afla in momentul diagnosticului in stadiile II si III, in care tumora este diseminata in pelvis, respectiv in marea cavitate peritoneala, realizand o masa tumorala apreciabila. Actul chirurgical in aceste cazuri are ca scop indepartarea celei mai mari parti a leziunilor, decisiva pentru evolutia ulterioara fiind, nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci masa reziduala.


In pofida unor interventii primare extinse, multe paciente cu cancer ovarian decedeaza. Plecand de la aceasta observatie, s-a propus aplicarea reinterventiei de control (second look - examinare amanuntita a abdomenului si pelvisului, urmarindu-se aceeasi procedura ca in cazul interventiei chirurgicale primare). Daca exista mase tumorale evidente trebuie biopsiati ganglionii limfatici pelvini si paraaortici. Masa tumorala reziduala trebuie rezecata daca este posibil.


Exista situatii in care interventia chirurgicala se restrange de la inceput la un act paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din interventiile de control.

 

  • Chimioterapia

Este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chirurgical sau utilizata ca tratament initial in cancerele ovariene avansate.
 

Chmioterapia poate fi aplicata ca: monoterapie sau polichimioterapie.

- Monoterapia.

Agentii folositi sunt cu precadere agentii alkilanti (Melphalan, Clorambucil, Ciclophosphamida, Thiotepa), dar si Carboplatin, Cisplatin, Doxorubicin, Nexametilmelamina, Taxol.
 

- Polichimioterapia.
 

Combinatiile chimioterapice au un raspuns complet intre 20-90% (imbunatatirea semnificativa a supravietuirii). Combinatia poate sa cuprinda: doua citostatice (CTX, Cisplatin), 3 citostatice (Cisplatin, Doxorubicin, Ciclophosphamida) sau 4 citostatice (Hexametilmelamina, Ciclophosphamida, Metrothexate, 5-Fluorouracil).


In concluzie, chimioterapia isi are locul bine stabilit in tratamentul cancerului ovarian; ea se impune ca tratament adjuvant chiar in stadiul I de boala si devine preponderenta in stadiile avansate.

 

  • Radioterapia

Este utilizata ca tratament adjuvant in cancerul de ovar, dupa citoreductie chirurgicala maximala, pentru tratarea unor tumori inoperabile, care nu raspund la chimioterapie, ca terapie „de salvare” la pacientele cu boala persistenta dupa tratament primar, chimioterapie si interventii second-look. Ea poate fi folosita si ca tratament paleativ la pacientele cu mase pelvine sau metastaze (cerebrale, hepatice, osoase).


Radioizotopii utilizati sunt: Au 196 si P 32. Doza si schemele de fractionare a dozei iradiante reprezinta un compromis intre dozele tumoricide necesare pentru distrugerea maselor tumorale si pericolul agresivitatii semnificative asupra aesuturilor normale.


In concluzie, radioterapia este o metoda cu reale posibilitati in tratamentul cancerului de ovar, dar locul sau in terapia acestuia este dupa tratamentul chirurgical si citostatic.

 

  • Hormonoterapia

Introducerea tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian nu s-a bazat pe prezenta de receptori pentru estrogen si progesteron. Cele mai folosite preparate au fost: Megace, Medroxiprogesteron, Tamoxifen. Intra in discutie la femei tinere cu stadiul IA si tumori border-line.

 

  • Imunoterapia.

Aceasta metoda foloseste administrarea de interferon gamma, TNF, IL-2, LAK, vaccin cu Corynebacterium parvum, Melphalan, Levamisol, BCG, Polidin. Imunoterapia nespecifica asociata chimioterapiei s-a dovedit activa in cancerul ovarian, dar utilizarea singulara a acesteia este ambigua.


Poate fi prevenit cancerul ovarian?


Pana in prezent nu se cunoaste o metoda eficienta de preventie a cancerului ovarian. Recomandarile privind stilul de viata, alimentatia rationala, reducerea stresului sunt valabile si in acest caz, acestia fiind factori de risc nespecifici pentru boala canceroasa, iar contributia lor in aparitia diferitelor tipuri de cancer a fost demonstrata prin multiple studii populationale.


Exista anumite metode care au dovedit ca pot reduce riscul unei femei de aparitie a cancerului ovarian. Acestea includ:

  • Contraceptia orala: mai multe studii au aratat ca pilulele anticonceptionale reduc riscul de cancer ovarian, in special in randul femeilor care le folosesc de mai multi ani;
  • Alaptatul la san si sarcina: nasterea unuia sau mai multor copii, mai ales daca prima sarcina are loc sub varsta de 25 de ani si alaptatul la san sunt factori de protectie pentru cancerul ovarian si scad riscul unei astfel de afectiuni;
  • Ligatura tubara: aceasta este o interventie chirurgicala in care trompele uterine sunt ligaturate pentru a preveni sarcina. S-a observat ca aceasta procedura reduce riscul relativ de a dezvolta cancer ovarian. Se foloseste in special in cazul persoanelor cu un risc foarte ridicat de cancer ovarian si numai dupa o discutie cu medicul specialist.
  • Histerectomia: S-a demonstrat ca acest procedeu chirurgical reduce riscul pentru cancer ovarian, insa aceasta interventie nu se face exclusiv pentru micsorarea riscului de cancer ovarian. In cazul in care aceasta operatie se impune din motive medicale valide si daca persoana respectiva are un istoric familial de cancer ovarian sau cancer de san, ori persoana are peste 40 de ani, se poate lua in discutie o ovarectomie bilaterala concomitenta cu operatia de histerectomie.
  • Ovarectomia profilactica: inseamna indepartarea chirurgical a unuia sau ambelor ovare. Are indicatii bine stabilite, adresandu-se doar persoanelor cu un risc foarte inalt de cancer. Operatia inlatura riscul de cancer ovarian, dar nu si riscul unui tip de cancer mai putin comun, numit carcinom peritoneal primar, care este similar in prezentare, raspandire si tratament cu cancerul ovarian.
     

 

 
 

Cancerul vaginal

 

Cancerul vaginal este un proces malign care afecteaza numai vaginul. Daca sunt invadate colul uterin sau vulva, tumora este clasificata ca fiind carcinoma primar cu originea la nivelul colului uterin sau vulvei.

 

Semne si simptome:

  • Hemoragia anormala este simptomul cel mai comun. Este rezultatul unei tumori cu proliferare excesiva prezenta in vagin
  • Dispareunie
  • Hemoragie postcoitala poate fi rezultatul traumatismului direct al tumorii
  • Durerea insotita de semne si simptome specifice hidroureterului apare tardiv, cand tumora s-a extins la tesuturile paravaginale si peretii laterali ai pelvisului
  • In populatia pediatrica, sarcoamele se pot prezenta fie sub forma unei formatiuni care protuzioneaza in vagin, fie ca hemoragie genitala anormala

 

Cauze:

  • Femeile cu istoric de carcinom de col uterin au probabilitate mai mare de aparitie a cancerului vaginal spinocelular dupa histerectomie
  • Papilomavirusul uman (HPV) a fost asociat cu carcinomul vulvovaginal, de col uterin, adenocarcinom si carcinomul spinocelular
  • Persoanele fumatoare au o incidenta mai mare a cancerului
  • Adenocarcinomul cu cellule clare al vaginului la femeile tinere a fost asociat cu expunerea la dietilstilbestrol (DES). Incidenta este insa extrem de rara, fiind estimata la 1:1000 - 1:10.000 femei expuse la DES.
  • Alte carcinoame din sfera ginecologica pot determina metastaze vaginale
  • Carcinomul renal si carcinomul de san pot metastaza la nivelul vaginului (rar)

 

Factori de risc:

  • Istoric de cancer spinocelular al colului uterin sau vulvei
  • Fumatul
  • Parteneri sexuali multipli

 

Patologie:

  • Stadiul 0 - carcinom in situ
  • Stadiul I - tumora infiltrativa care nu invadeaza tesuturile paravaginale
  • Stadiul II - tumora invadeaza tesuturile paravaginale, dar nu si peretii pelvisului
  • Stadiul III - cancer extins la tesuturile paravaginale si peretii pelvisului
  • Stadiul IV A - extindere tumorala cu interesarea vezicii urinare sau a rectului
  • Stadiul IV B - boala metastatica la distant

 

Tratament - masuri generale:

  • Carcinomul in situ poate fi tratat printr-o varietate de metode: vaporizare laser sub ghidare microscopica; aplicatii locale intravaginale cu creme ce contin fluorouracil ; vaginectomie partial
  • Nu exista nici un tratament chimioterapic eficient in carcinomul vaginal spinocelular
  • In toate tipurile de tumori, metastazele de la nivelul vaginului cu localizari la distanta au un raspuns minim la chimioterapie

Sarcoamele la copii pot fi tratate in mod conservator prin polichimioterapie. Aceasta modalitate de tratament evita indepartarea vezicii urinare sau a rectului. Pacientele varstnice, cu istoric pozitiv pentru fumat, au risc crescut pentru complicatii secundare tratamentului chirurgical. Pacientele mai tinere, care nu au intemeiat inca o familie, pot fi tratate ocazional prin rezectie limitata si radioterapie localizata la nivelul leziunii. Femeile in perioada premenopauza, care doresc pastrarea functiei ovariene, sunt candidate la chirurgia radicala pentru stadiul initial al bolii.

 
 
 
 
1 2 3 4 5 6 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 57 | Acum se afiseaza articolele 1 - 10
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.