ENCICLOPEDIE MEDICALA

Fibrom osificant

 

Displazia osteofibroasa sau fibromul osificant este o tumora benigna fibroasa cu comportament agresiv local. Localizarea cea mai comuna la adulti este mandibula. Pentru copii localizarea cea mai comuna este tibia, urmata de alte oase lungi. Fibromul osificant apare in prima decada de viata si se prezinta clinic ca o masa progresiva, nedureroasa.

 

Fibromul osificant prezinta un aspect radiologic distinctiv. Aceasta leziune litica apare in cortexul anterior al diafizei sau metafizei tibiei si determina bombare antero-posterioara. Aceasta tumora bine circumscrisa are aspect multiloculat si determina distorsiunea cortexului fin.

 

Tratamentul fibromului osificant cuprinde la pacientii in virsta chiuretaj conservativ. Este necesara o investigatie patologica completa pentru detectarea eventualelor adamantinoame. Pacientii care inca prezinta platouri de crestere deschise sunt plasati sub observatie medicala. Daca intervine bombarea tibiei se recomanda tijarea. Tumora nu metastazeaza.

 

Datorita ratei de recurenta ridicate se recomanda tratamentul nonchirurgical al leziunii pina la atingerea maturitatii scheletice, la care moment rezectia marginala si grefarea osoasa pot fi efectuate fara risc crescut de recurenta. Pentru pacientii de orice virsta, corectia chirurgicala a deformarilor asociate poate fi necesara. Chirurgia este indicata daca leziunea este agresiva sau daca pacientul sufera multiple fracturi patologice. Rezectia portiunilor mari din leziune nu este necesara deoarece creste succeptibilitatea de fracturi recurente.

 

Evolutia naturala a fibromului osificant este impredictibila. Rata de progresie variaza de la lenta la rapida, iar rezolutia spontana este posibila. Cel mai adesea intervine cresterea continua a leziunii pina la maturitatea scheletica. In cele mai multe cazuri progresia moderata este urmata de ameliorare gradata o data ce s-a atins maturitatea scheletica.

 

Patogenie si cauze

 

Etiologia fibromului osificant si originea celulelor tumorale este necunoscuta. Se ipotetizeaza originea dintro anomalie fibrovasculara. S-a propus o relatie de cauza-efect intre fibromul osificant si adamantinom pe baza unui factor cauzativ comun-defectul fibrovascular. Conform acestei teorii fibromul osificant apare printro anomalie in canalele haversiene, in timp ce adamantinomul se dezvolta secundar unui defect a vascularizatiei intramedulare. S-a sugerat ca factor etiologic deficitul de flux sanguin in periost.

 

Semne si simptome

 

Fibromul osificant si adamantinomul prezinta tablouri clinice similare, ca si elemente radiologice si patologice. Desi adamantinomul poate avea uneori aspect de sarcom osteogenic, fibromul osificant nu manifesta caracteristici histologice de malignizare. Exista grade histologice intre fibromul osificant, adamantinomul benign si aspectul malign al adamantinomului agresiv care este descoperit la adulti. La cel din urma productia de osteoid cu mitoze celulare ii poate d-a aspect de sarcom osteogenic si astfel poate progresa la malignizare.

 

Adamantinomul este o tumora maligna osoasa, agresiva local, cu origine histogenetica necunoscuta. Se considera a avea origine epiteliala. Localizarea este predominant in diafiza tibiala dar poate apare si in fibula si alte oase lungi tubulare. Sunt tumori cu crestere lenta cu propensitate limitata de a metastaza si pentru recurenta locala, fiind controlate prin rezectie locala.
 

Simptomele initiale sunt indolente si nespecifice, depinzind de localizare si extinderea bolii. Debutul insidios, caracterul lent progresiv. Pacientii tolereaza simptomele pentru mai multi ani inainte de a se adresa medicului. Leziunile pot fi descoperite accidental la radiografie dupa ce pacientul a suferit o trauma a extremitatii afectate. Se pot prezenta cu acuze de durere usoara osoasa pentru citeva luni sau citiva ani. Cei mai multi pacienti se prezinta cu tumefiere locala cu sau fara durere.

 

Diagnostic

 

  • Studii imagistice:


Radiografic fibromul osificant apare ca o leziune intramedulara osoasa cu aspect de sticla pisata. La copii fibromul osificant este reprezentat de leziuni excentrice, intracorticale si osteolitice. Este prezenta expansiunea prin suprafata corticala cu scleroza suprafetei corticale interne. Frecvent se observa aspectul de bule de sapun prin leziunea multiloculara. extensia in tesut moale este absenta iar reactia periosteala este rara, daca nu este asociata o fractura patologica. Dimensiunea leziunii este variabila. Afecteaza de obicei diafiza, desi s-a raportat si afectarea metafizei.

 

  • Biopsia: datorita evolutiei clinicr si aspectului radiologic al fibromului osficicant, diagnostice pentru copii, biopsia este indicata rar si trebuie evitata.
  • Examen histologic: microscopic fibromul osificant consta din spiculi neregulati de os trabecular marginit de osteoblaste. Aceste osteoblaste produc un inel de os lamelar in jurul centrului osului bombat. Tumora este pozitiva pentru citokeratina. Adamantinomul si displazia osteofibroasa reprezinta stadii in evolutia fibromului osificant.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: displazia fibroasa, fibromul nonosificant, adamantinomul.

 

Tratament

  • Terapia fibromului osificant:


Tratamentul noninterventional este recomandat pina la maturitatea scheletica. Fracturile patologice recurente pot reprezenta o problema la copiii activi. Se folosesc tijari tibiale similare cu cele pentru pseudoartrozele congenitale ale tibiei pentru a minimaliza fracturile patologice. Fracturile pot fi tratate cu imobilizare si ghipsaj.
 

Se recomanda tratamentul nonchirurgical al leziunii pina la atingerea maturitatii scheletice, la care moment rezectia marginala si grefarea osoasa pot fi efectuate fara risc crescut de recurenta. Pentru pacientii de orice virsta, corectia chirurgicala a deformarilor asociate poate fi necesara. Chirurgia este indicata daca leziunea este agresiva sau daca pacientul sufera multiple fracturi patologice. Rezectia portiunilor mari din leziune nu este necesara deoarece creste succeptibilitatea de fracturi recurente.
 

Transformarea maligna a leziunii este foarte rara.

 

  • Terapia adamantinomului:


Tumora este rezistenta la iradiere iar chimioterapia nu s-a aratat eficienta. Tratamentul interventional este standard si cuprinde amputatia sau rezectia in bloc cu margini largi si salvarea membrului. Marginile largi de excizie sunt asociate cu risc scazut de recurenta locala. Rata de supravietuire este de 82% la 10 ani. Reconstructia membrului poate fi efectuata prin osteogeneza, alogrefe, autogrefe fibulare vascularizate, autogrefe nonvascularizate si osteoplastie metalica.

 

Prognostic:
 

Evolutia naturala a fibromului osificant este impredictibila. Rata de progresie variaza de la lenta la rapida, iar rezolutia spontana este posibila. Boala poate urma trei cai: progresie moderata, mai ales in timpul primilor 5-10 ani de viata, crestere agresiva cu deformare osoasa marcata si rezolutie spontana. Cel mai adesea intervine cresterea continua a leziunii pina la maturitatea scheletica. In cele mai multe cazuri progresia moderata este urmata de ameliorare gradata o data ce s-a atins maturitatea scheletica.
 

 

 
 

Fibromialgie

 

Fibromialgia debuteaza tipic la adultii tineri sau de virsta mijlocie, femei ca durere difuza, redoare, oboseala, somn intrerupt si dificultati cognitive acompaniate frecvent de simptome organice multiple inexplicabile, anxietate si depresie cu afectarea efectuarii activitatilor fizice zilnice.
 

In trecut fibromialgia era definita drept o boala psihologica datorita absentei semnelor clinice la examenul fizic si a testelor de laborator si imagistice. Multi medici inca nu accepta fibromialgia ca o boala de sine statatoare. Totusi studiile recente si investigatiile clinice au clarificat bazele neurofiziologice pentru fibromialgie conducind la o noua clasificare ca sindromul sensibilitatii centrale. Astazi fibromialgia este considerata o afectiune neurosenzoriala caracterizata in parte de anomaliile sistemului nervos central in procesarea durerii. Cresterea intelegerii bazelor biologice ale fibromialgiei au condus la noi terapii farmacologice pentru aceasta conditie.

 

Clinic fibromialgia reprezinta mai mult decit durere larg raspindita. Aceasta se suprapune partial peste alte sindroame de sensitivitate centrala: sindromul oboselii cronice, sindromul intestinului iritabil, sindromul durerii pelvine cronice/dismenoreea primara, durerea articulatiei temporomandibulare, migrene, afectiuni ale stressului posttraumatic, miscari periodice ale membrelor, sindromul picioarelor nelinistite, cistita interstitiala, sindroame de durere regionala si modificari ale comportamentului cu anxietate.
 

Dezvoltarea fibromialgiei implica elemente de vulnerabilitate: sexul feminin, genetica, abuz sau alte experiente traumatizante in copilarie cind creierul inca se dezvolta si stress sau distress persistent. Predictorii progresiei durerii acute la durere cronica sunt nivel ridicat al anxietatii si distressului, remiterea lenta a durerii si istoric de trauma.

 

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii defineste durerea drept “o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata cu distructie tisulara actuala sau potentiala sau descrisa in termenii unei astfel de distructii”. Implicit exista teama asociata durerii care poate fi triviala sau profunda. Neurofiziologic experienta dureroasa deriva dintrun complex de interactiuni senzatii-perceptii implicind procesarea simultana a stimulilor nociceptivi de la maduva spinarii spre multiple regiuni cerebrale.
 

Durerea la pacientii cu fibromialgie deriva in parte din scaderea generalizata a perceptiei durerii, reflectind discriminarea unei calitati nociceptive fata de una nonnociceptiva (atingere, caldura, frig) si in functie de toleranta la durere, reflectind respingerea unor stimuli durerosi mai puternici. Aceste fenomene pot fi demonstrate clinic prin dolometrie sau testarea senzoriala cantitativa folosind presiunea, caldura, frigul sau electricitatea drept stimuli. La baza acestor modificari sta procesarea alterata a stimulilor nociceptivi in creier.

 

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Se raporteaza pina la 10 vizite pe an a pacientilor la medic datorita durerii. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stressant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational superior sau al carierei.
 

Boala nu are tratament curativ. Se indica evitarea factorilor stresanti. Durerea nociceptiva profunda poate raspunde la analgezice, terapie psihologica, strategii de relaxare, exercitii aerobice. Caldura, masajul si alte tratamente sunt utile. Durerea difuza si regionala este ameliorata de strategii precum sauna, baile calde si dusurile, noroiul cald si masajul. Dispozitivele de autostimulare electrica usoara in zonele dureroase prezinta beneficii.

 

Fibromialgia nu este amenintatoare de viata, deformanta sau o boala progresiva. Simptomele fibromialgiei sunt variabile. Fara un diagnostic corect si tratament pacientul poate avea iluzia progresarii bolii. Aceasta este mediata de deprivarea de somn.
 

Semne si simptome:
 

Desi este considerata o afectiune a femeilor de 20-50 de ani, fibromialgia este observata si la populatia pediatrica, mai ales la adolescenti si la persoanele in virsta. Fibromialgia la copii raspunde la combinatii intre psihoterapie, exercitii, tehnici de relaxare, farmacoterapia nu este indicata in general. Fibromialgia debuteaza tipic la adultii tineri sau de virsta mijlocie, femei ca durere difuza, redoare, oboseala, somn intrerupt si dificultati cognitive acompaniate frecvent de simptome organice multiple inexplicabile, anxietate si depresie cu afectarea efectuarii activitatilor fizice zilnice.

  • Durerea in fibromialgie


La pacientii cu fibromialgie durerea radiaza difuz de la scheletul axial pe zone largi ale corpului, implicind predominant muschii si articulatiile musculoscheletale, dar si articulatiile, fiind descrisa drept arzatoare, mizerabila, insuportabila. Durerea poate fi si multifocala si poate prezenta caracter migrator.

 

  • Oboseala si tulburarile somnului


Sunt universale la indivizii cu fibromialgie. Cei mai multi pacienti cu fibromialgie intrunesc criteriile pentru sindromul oboselii cronice.

 

  • Tulburarile cognitive asociate fibromialgiei


Pot fi simptomele primare ale fibromialgiei, reflectind afectarea memoriei episodice si semantice echivalenta cu 20 de ani de imbatrinire. Simptomele cognitive asociate cu fibromialgia sunt exacerbate prin durere, anxietate si lipsa somunlui.

 

  • Alte conditii asociate cu fibromialgia:
    • fluctuatiile greutatii
    • simptomele alergice: congestia nazala, hipersensibilitatea la mirosuri, zgomote, lumina puternica si medicamente
    • durerea regionala incluznoncardiaca precordiala, dispepsia, cefalea, crampele abdominale, durerea temporomandibulara, durerea pelvina cronica
    • sincopa si ameteli, tahipenee, sindrom urinar feminin.

 

Aceasta se suprapune partial peste alte sindroame de sensitivitate centrala: sindromul oboselii cronice, sindromul intestinului iritabil, sindromul durerii pelvine cronice/dismenoreea primara, durerea articulatiei temporomandibulare, migrene, afectiuni ale stressului posttraumatic, miscari periodice ale membrelor, sindromul picioarelor nelinistite, cistita interstitiala, sindroame de durere regionala si modificari ale comportamentului cu anxietate.

 

Evolutia:

 

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stressant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational superior sau al carierei.
 

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Se raporteaza pina la 10 viuzite pe an a pacientilor la medic datorita durerii. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stressant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational superior sau al carierei.

 

Patogenie:

 

Desi patogeneza fibromialgiei ramine necunoscuta, anomaliile cunoscuta recent sustin ca fibromialgia nu mai este considerate doar o conditie dureroasa subiectiva. Modificarile biochimice observate in creier, nivelul scazut de serotonina, cresterea de 4 ori a factorului de crestere al nervilor si nivelul ridicat al substantei P conduc la hipersensibilitate in intreg corpul la durere si sugereaza ca fibromialgia poate fi o conditie de sensibilizare centrala sau o procesare anormala a stimulilor durerosi.

 

Durerea la pacientii cu fibromialgie deriva in parte din scaderea generalizata a perceptiei durerii, reflectind discriminarea unei calitati nociceptive fata de una nonnociceptiva (atingere, caldura, frig) si in functie de toleranta la durere, reflectind respingerea unor stimuli durerosi mai puternici. Aceste fenomene pot fi demonstrate clinic prin dolometrie sau testarea senzoriala cantitativa folosind presiunea, caldura, frigul sau electricitatea drept stimuli. La baza acestor modificari sta procesarea alterata a stimulilor nociceptivi in creier.
 

Exista teama asociata durerii care poate fi triviala sau profunda. Neurofiziologic experienta dureroasa deriva dintrun complex de interactiuni senzatii-perceptii implicind procesarea simultana a stimulilor nociceptivi de la maduva spinarii spre multiple regiuni cerebrale.

 

  • Serotonina


Anomalia cea mai cunoscuta si studiata asociata cu fibromialgia este scaderea serotoninei. Multe studii au legat serotonina, un neurotransmitator cu somnul, perceptia durerii, cefalea si modificarile emotionale. Nivelul scazut de serotonina din creier este cauza nivelului scazut de trptofan din LCR.

 

  • Substanta P


Substanta P, un neuropeptid din LCR, este un neurotransmitator care este eliberat cind axonii sunt stimulati. Nivelul crescut de substanta P creste sensibilitatea nervoasa.

 

  • Disfunctia axului hipotalamic-pituitar-adrenal


Se crede ca aspectele neuroendocrine ale fibromialgiei sunt mediate de disfunctia acestui ax. Axa HPA este o componenta critica a adaptarii la stress. Intrun sistem functional normal, eliberarea de CRH stimuleaza glanda pituitara abn==nterioara sa elibereze ACTH. ACTH stimuleaza cortexul adrenal pentru a produce glucocorticoizi, mediatori puternici ai raspunsului de adaptare la stress.

 

Cauze si factori de risc:

 

Dezvoltarea fibromialgiei implica elemente de vulnerabilitate: sexul feminin, genetica, abuz sau alte experiente traumatizante in copilarie cind creierul inca se dezvolta si stress sau distress persistent. Predictorii progresiei durerii acute la durere cronica sunt nivel ridicat al anxietatii si distressului, remiterea lenta a durerii si istoric de trauma.
 

  • Sexul feminin.


Efectele mediate de sex sunt importante in fibromialgie si in durere in general. Sistemele centrale de modulare a durerii la femei sunt influentate de alternanta fazica hormonala a hormonilor reproducatori.
 

  • Somnul.


Toti pacientii cu fibromialgie dorm prost.
 

  • Trauma si distrucita tisulara.


Trauma este un declansator al fibromialgiei.
 

  • Depresia si anxietatea.


Comorbiditatile psihiatrice sunt comune la pacientii cu fibromialgie, incluzind afectiunile bipolare, depresiile majore, anxietatea generalizata, afectiunile obsesiv-compulsive, panica, fobiile sociale, tulburarile alimentatiei si consumul de substante halucinogene.
 

  • Alti factori predispozanti pentru fibromialgie cuprind:
    • experientele psihosociale negative, abuzulrile in copilarie
    • lipsa suportului familial
    • lipsa satisfactiei la locul de munca
    • frica de durere, ace, injectii, interventii chirurgicale
    • instabilitatea emotionala, hipervigilenta.

 

Diagnostic

 

  • Studii de laborator:
    • pacientii nu au anomalii semnificative sau caracteristice fibromialgiei
    • studiile de laborator sunt importante pentru a exclude alte diagnostice
    • se efectueaza hemoleucograma completa, analiza urinii
    • se evalueaza hormonul stimulator tiroidian-hipotiroidismul prezinta elemente caracteristice cu fibromialgia, in special durere difuza si oboseala
    • creatinin fosfokinaza exclude miopatiile inflamatorii
    • rata de sedimentare a eritrocitelor este normala la fibromialgie
    • anticorpii antinucleari, multi pacienti cu lupus eritematos au si fibromialgie
    • factorul reumatoid, multi pacienti cu artrita reumatoida au si fibromialgie.

 

  • Proceduri efectuate.

    • Evaluarea somnului. Daca somnul nu se amelioreaza cu masuri conservative (eliminarea cafeinei, administrare de hipnotice) se indica evaluarea tulburarilor somnului.
    • Dolometria. Reprezinta o tehnica de algometrie folosind presiunea pentru determinarea simpla a durerii presionale in 4 puncte specifice asociate cu fibromialgia : epicondilii laterali, mijlocul trapezilor. Este utila pentru diagnostic si ghidarea terapiei.
    • Testarea psihometrica include diferite chestionare si inventariere a durerii si tolerantei la durere a individului.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala Addison, anxietatea, sindrom Cushing, depresia, dismenorea, endometrioza, insomnia, sindromul intestinului iritabil, abuzul de opioide, tulburarile personalitatii, polimiozita, tulburarile poststress, artrita reumatica, sindrom Sjogren, lupus eritematos, hiperparatiroidism, hipocondria, hipotiroidismul, cefalea migrenoasa.

 

Tratament

 

Boala nu are tratament curativ. Se indica evitarea factorilor stresanti. Durerea nociceptiva profunda poate raspunde la analgezice, terapie psihologica, strategii de relaxare, exercitii aerobice. Caldura, masajul si alte tratamente sunt utile. Durerea difuza si regionala este ameliorata de strategii precum sauna, baile calde si dusurile, noroiul cald si masajul. Dispozitivele de autostimulare electrica usoara in zonele dureroase prezinta beneficii.

  • Terapia farmacologica.


In terapia fibromialgiei se combina regimurile terapeutice farmacologice cu cele nonfarmacologice, in special tehnicile de relaxare, exercitiile aerobice, psihoterapia. Se va trata depresia comorbida. Se folosesc opioizii, anxioliticele, hipnoticele si relaxantele musculoscheletice. Antidepresivele triciclice au un beneficiu dovedit. Unele anticonvulsivante si antidepresive scad sensibilitatea la durere. Corticosteroizii si antiinflamatoriile nesteroidiene sunt utile doar in controlul proceselor inflamatorii coexistente. Terapiile pentru ameliorarea somnului aduc beneficii si o stare de bine pacientului.


Capsaicina, substanta extrasa din ardeii iuti, aplicata topic si urmata de masaj amelioreaza durerea locala. Modulatorul selectiv al receptorului de estrogen-raloxifen este eficient in ameliorarea durerii, oboselii la femeile in postmenopauza cu fibromialgie. Modafinil, aprobat pentru narcolepsie si tulburari ale somnului amelioreaza oboseala si tulburarile cognitive. Agonistul dopaminic pramipexole aprobat pentru sindromul picioarelor nelinistite reprezinta o noua optiune pentru fibromialgie. Beta-adrenergicele, pinodol si propanolol administrate in doze mici inainte de culcare amelioreaza durerea si agitatia.

 

  • Terapia injectionala.


Injectiile cu infiltrare si inteparea cu ace in punctele dureroase specifice reprezinta o tehnica importanta pentru mioliza a declansarii durerii. Aceasta intrerupere conudce la reducerea durerii, cresterea tolerantei la exercitii si a circulatiei. Se injecteaza lidocaina 1% sau procaina 0. 5%. lidocaina este preferata deoarece are reactii alergice mai putine, un debut rapid al actiunii si potenta ridicata. Se folosesc solutii saline pentru pacientii alergici la anestezicele locale.

 

  • Terapia pentru somn.


Un medicament eficient pentru a ameliora tulburarile somnului este zolpidem. Antidepresantele sunt in general folosite datorita efectelor lor asupra serotoninei. Antidepresivele triciclice sunt cele mai potente. Standardul este amitriptilina, dar multi pacienti nu tolereaza medicamentul. Daca pacientul are si sindromul picioarelor nelinistite se indica clonazepam. Tiagabina creste eficienta somnului, gabapentina ajuta la mentinerea somnului.

 

  • Dieta.


Pacientii cu fibromialgie produc o cantitate mai mare de radicali oxidanti liberi si toxine metabolice fata de cei sanatosi. Se indica cresterea aportului alimentar sau suplimentarea vitaminei, C, A, C, zincului si seleniului. Dieta vegetariana amelioreaza unele simptome. Cei mai multi pacienti cu fibromialgie consuma cantitati mari de carbohidrati care contribuie la agravarea simptomelor. Se recomanda eliminarea din alimentatie a zaharurilor rafinate, alcoolului, cafeinei, fumatului, produselor chimicalizate, fainoaselor, aspartamului si glutamatului monosodic.
 

Pentru un somn linistit se recomanda:

  • un orar prestabilit al orelor de somn noaptea
  • evitarea perioadelor de somn din timpul zilei
  • evitarea alimentelor condimentate, dulci, a bauturilor inainte de culcare
  • efectuarea regulata de exercitii ziua, dar nu inainte de culcare
  • evitarea vizionarii programelor TV, cititului cartilor noaptea in pat
  • pastrarea camerei linistita, intunecata si racoroasa
  • efectuarea unei bai calde inainte de culcare.

 

Prognostic.
 

Fibromialgia este o boala cronica cu recaderi. Se raporteaza pina la 10 vizite pe an a pacientilor la medic datorita durerii. Oboseala si durerea cronica in fibromialgie creste riscul de sindrom metabolic. Aproximativ o treime dintre pacientii cu fibromialgie raporteaza modificarea serviciului. Unii scurteaza ziua de lucru sau isi schimba serviciul cu unul mai putin stressant sau cu mai putina responsabilitate. Pacientii raporteaza imposibilitatea de a atinge un nivel educational superior sau al carierei. Desi reversibila alodinia si hiperalgezia la pacientii cu fibromialgie poate fi suparatoare.
 

Fibromialgia nu este amenintatoare de viata, deformanta sau o boala progresiva. Simptomele fibromialgiei sunt variabile. Fara un diagnostic corect si tratament pacientul poate avea iluzia progresarii bolii. Aceasta este mediata de deprivarea de somn.
 

Caracteristicele pacientilor cu prognostic rezervat cuprind:

  • nivel ridicat al distressului, fibromialgie de lunga durata
  • boala psihiatrica majora sau depresie severa si anxietate ca nu raspunde la tratament
  • evitarea activitatii fizice, afectare functionala markata, dependenta de opioide si alcool.
 
 

Fibrosarcom

 

Fibrosarcomul este o tumora de origine mezenchimala compusa din fibroblaste maligne si colagen. Poate apare ca o masa de tesut moale sau o tumora osoasa primara sau secundara. Cele doua tipuri de fibrosarcom al osului sunt primar si secundar. Fibrosarcomul primar este un neoplasm fibroblastic care produce cantitati variabile de colagen. Poate fi centrala-cu origine in canalul medular al osului sau periferica-pornind din perost. Fibrosarcomul secundar al osului apare dintro leziune preexistenta sau dupa radioterapia unei zone de tesut moale sau osos. Este o tumora mai agresiva cu un prognostic mai negativ.
Nu se cunoaste inca cauza definitiva a fibrosarcomului, desi mutatiile genetice joaca un rol. Citeva sindroame ereditare sunt asociate cu sarcoamele-neurofibromatoza. S-a raportat incidenta crescuta a fibrosarcoamelor in asociere cu implanturile metalice folosite pentru fracturi sau reconstructia articulatiilor. Cauza acestei transformari fiind necunoscuta.

 

Fibrosarcomul reprezinta doar 10% dintre sarcoamele musculoscheletice si sub 5% din tumorile primare ale osului. Este mai frecvent la barbati decit la femei. Poate fi diagnosticat la pacientii de toate virstele, dar apare mai frecvent la cei din decada a patra de viata. Este localizata la extremitatile inferioare, mai ales la tibie si femur.
 

Fibrosarcomul tesuturilor moi afecteaza de obicei o varietate mai larga de pacienti fata de cel al osului, cu o virsta medie de 35-45 de ani. Apare pe tesuturile moi ale coapsei si fetei posterioare a genunchiului. Este o masa mare, nedureroasa profunda a fasciei cu margini rau definite. Exista si o forma infantila a fibrosarcomului. Fata de cea a adultului are un prognostic excelent, chiar si in fata metastazelor la prezentare, cind este tratata cu terapii chimio si rezectie.
 

Sarcoamele care implica oasele se prezinta adesea cu durere si tumefiere dupa o lunga perioada de evolutie. Pot creste indeajuns pentru a ameninta integritatea structurala a osului si cauza fracturi patologice.

 

Radioterapia si chimioterapia pot imbunatati aspectul si controlul local al extinderii tumorale. Chimioterapia este folosita in leziunile osului. Radioterapia este folosita in corelatie cu chirurgia pentru fibrosarcoamele tesuturilor moi, cu sau fara chimioterapie. Tratamentul fibrosarcomului implica o combinatie intre controlul local al extinderii tumorale si evitarea bolii metastazice prin tehnici chirurgicale care pot prezerva total sau partial osul si membrul afectat sau pot amputa. Recurenta locala a tumorii apare la 60% dintre cazuri si se recomanda radioterapie pre sau postoperativa. Recurenta locala este redusa la 255 cind iradierea postoperativa este folosita.
 

Similar altor sarcoame, prognosticul pe termen lung si evolutia cancerului depind de mai multi factori interrelationali. Printre acestia se numara dimensiunea si localizarea tumorii, gradul sau histologic si prezenta bolii metastazice pulmonare. Acesti factori sunt importanti in evaluarea-stadializarea tumorii si determinarea succesului tratamentului, cu prevenirea extinderii secundare a bolii.
 

Patogenie:
 

Fibrosarcomul inca nu dispune de o etiologie definita de cercetatori. Sunt considerate ca incriminatorii mutatiile genetice, implanturile metalice din articulatii si fracturi osoase si asocierea cu sindroame sarcomatoase. Fibrosarcoamele sunt observate si secundare unor leziuni preexistente, cum sunt infarctul si leziunile asociate cu displazia fibroasa, osteomielita cronica si boala Paget sau zone iradiate ale osului. Aceasta forma de fibrosarcom este foarte agresiva si este asociata cu un prognostic nefavorabil fata de cea primara.

 

Tumora poate prezenta grade diferite de diferentiere: grad mic-diferentiate, intermediar si neoplazie inalt-anaplazic. In functie de aceasta diferentiere celulele tumorale pot fi similare fibroblastelor mature, secreta colagen, cu mitoze rare. Aceste celule sunt aranjate in fascicule scurte care se divid si se reunesc, dind aspect de oase de peste. Tumorile slab diferentiate sunt formate din celule atipice, pleomorfe, gigante, multinucleate, cu mjitoze atipice numeroase si productie redusa de colagen. Prezenta vaselor de singe imature-sarcomatoase fara endoteliu favorizeaza metastazarea hematogena.

 

Semne si simptome:


Fibrosarcomul poate fi diagnosticat la pacientii de toate virstele, dar apare mai frecvent la cei din decada a patra de viata. Reprezinta doar 10% dintre sarcoamele musculoscheletice si sub 5% din tumorile primare ale osului. Este mai frecvent la barbati decit la femei. Este localizata la extremitatile inferioare, mai ales la tibie si femur.
 

Fibrosarcomul tesuturilor moi afecteaza de obicei o varietate mai larga de pacienti fata de cel al osului, cu o virsta medie de 35-45 de ani. Apare pe tesuturile moi ale coapsei si fetei posterioare a genunchiului. Este o masa mare, nedureroasa profunda a fasciei cu margini rau definite. Exista si o forma infantila a fibrosarcomului. Fata de cea a adultului are un prognostic excelent, chiar si in fata metastazelor la prezentare, cind este tratata cu terapii chimio si rezectie.

 

Sarcoamele care implica oasele se prezinta adesea cu durere si tumefiere dupa o lunga perioada de evolutie. Pot creste indeajuns pentru a ameninta integritatea structurala a osului si cauza fracturi patologice. In general leziunile care implica peste 50% din cortexul osului, care sunt peste 2 cm in diametru sau care implica zona mediana a femurului sunt asociate cu risc ridicat de fractura. Istoric anterior de infarct osos, iradiere sau alti factori de risc sugereaza fibrosarcom secundar.

 

Sarcoamele tesutului moale se prezinta ca mase nedureroase, mai mici decit cele care implica osul. Deoarece se dezvolta profund de facia musculara pot deveni extrem de mari anterior de diagnostic. Cele mai multe leziuni apar in jurul genunchiului, femurului proximal si regiunii coapsei sau bratul proximal. Elementele fizice sunt nespecifice si apar ca mase ferme, fixe cu zona de sensibilitate localizata. Modificarile neurologice sau vasculare sunt tardive si indica afectarea extensiva a tumorii.
 

Tabloul clinic al fibrosarcomului poate cuprinde:

  • durere locala, tumefiere locala
  • palparea unei mase ferme sub piele sau supraiacenta unui os
  • fracturi, afectarea ambulatiei normale
  • simptome neurologice, singerare gastrointestinala
  • urgenta urinara in fibrosarcoamele pelvine
  • obstructie urinara in fibrosarcoamele pelvine.

 

Evolutie:
 

Metastazele apar tardiv in evolutia fibrosarcoamelor. Plaminii sunt principala localizare a acestora, daca se dezvolta din extremitati. O data ce a aparut metastazele pulmonare sansele de supravietuire au scazut semnificativ. Daca sunt incluse toate stadiile bolii fibrosarcomul primar al osului are un prognostic negativ fata de osteosarcom, cu supravietuire la 5 ani de 65%. In fibrosarcomul slab diferentiat supravietuirea la 10 ani este sub 30%. Fibrosarcomul secundar este asociat cu un prognostic nefavorabil cu supravietuire la 10 ani sub 10%. Pentru fibrosarcomul congenital al osului la copi, prognosticul este mult mai bun, rata de supravietuire fiind de 50%.

 

Diagnostic

 

  • Studii imagistice:


Radiografia plana a zonei anatomice afectate este necesara pentru a evalua afectarea secundara sau primara a osului. Tipic se observa o zona osteolitica cu distructie cu aspect de permeatie. Reactia periostiala slaba sau scleroza reactiva este prezenta. Pentru leziunile osoase radiografia asista la diagnostic si determinarea localizarii, dimensiunii si extinderii locale. Pentru masele de tesut moale se poate estima dimensiunea si afectarea osoasa.
 

Scanarea tomografica computerizata pentru fibrosarcoamele osului este folosita pentru a delimita implicarea osoasa, distructia sau reactia osului. Densitatea fibrosarcoamelor este similara cu cea a muschiului inconjurator normal. Semnele se fractura sau fractura iminenta se pot observa, iar tumora poate fi localizata usor. Scanarea CT a toracelui este indicata pentru a detecta metastazele.
 

Rezonanta magnetica este cea mai buna modalitate de a examina masele de tesut moale si pentru detectarea extinderii intra si extraosoase pentru numeroase sarcoame osoase. Este utila pentru a aduce informatii despre extinderea locala, dimensiunea tumorii si implicarea structurilor neurovasculare. Fibrosarcomul osului are de obicei o extindere extraosoasa.
 

Scintigrafia osoasa cu technetiu 99 este utile in evaluarea stadiului tumoral, detectarea metastazelor osoase sau a bolii poliostotice. Pentru fibrosarcoame tehnica a fost inlocuita cu RMN.
 

Biopsia osoasa este testul cel mai important pentru punerea diagnosticului. Biopsia este primul pas in tratament.

 

  • Examen histologic:


Tumora poate prezenta grade diferite de diferentiere: grad mic-diferentiate, intermediar si neoplazie inalt-anaplazic. In functie de aceasta diferentiere celulele tumorale pot fi similare fibroblastelor mature, secreta colagen, cu mitoze rare. Aceste celule sunt aranjate in fascicule scurte care se divid si se reunesc, dind aspect de oase de peste. Tumorile slab diferentiate sunt formate din celule atipice, pleomorfe, gigante, multinucleate, cu mjitoze atipice numeroase si productie redusa de colagen. Prezenta vaselor de singe imature-sarcomatoase fara endoteliu favorizeaza metastazarea hematogena.

 

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: displazia fibroasa, histiocitomul fibros, osteosarcomul, sarcom Paget, neurosarcom malign, rabdmiosarcomul, hemangiom, hemartroza vasculara, limfangiomul, miofibromatoza, teratomul.

 

Tratament


Tratamentul specific pentru fibrosarcom este determinat de urmatoarii factori:

  • virsta pacientului, starea de sanatate si istoric medical
  • extinderea bolii, toleranta la medicamente specifice, proceduri sau terapii.

 

  • Terapia chirurgicala:


Chirurgia pentru fibrosarcom implica efectuarea de biopsii, excizie chirurgicala a tumorii, grefe de piele si os, salvarea membrului, amputarea si reconstructia. Tipul de procedeu folosit depinde de localizarea si dimensiunea tumorii.
 

  • Chirurgia de salvare a membului:


Interventia chirurgicala va inlatura tumora si o parte din osul din care s-a dezvoltat. Osul va fi inlocuit cu o proteza de metal sau o grefa osoasa. Grefa osoasa poate fi autologa, heterologa sau crescuta in laborator.
 

  • Amputatia:


Poate fi necesara daca tumora este extrem de extinsa.

 

  • Radioterapia si chimioterapia:


Radioterapia si chimioterapia pot imbunatati aspectul si controlul local al extinderii tumorale. Chimioterapia este folosita in leziunile osului. Radioterapia este folosita in corelatie cu chirurgia pentru fibrosarcoamele tesuturilor moi, cu sau fara chimioterapie. Tratamentul fibrosarcomului implica o combinatie intre controlul local al extinderii tumorale si evitarea bolii metastazice prin tehnici chirurgicale care pot prezerva total sau partial osul si membrul afectat sau pot amputa.

 

Prognostic:
 

Recurenta locala a tumorii apare la 60% dintre cazuri si se recomanda radioterapie pre sau postoperativa. Recurenta locala este redusa la 25% cind iradierea postoperativa este folosita.
 

Prognosticul pe termen lung si evolutia cancerului depind de mai multi factori interrelationali. Printre acestia se numara dimensiunea si localizarea tumorii, gradul sau histologic si prezenta bolii metastazice pulmonare. Acesti factori sunt importanti in evaluarea-stadializarea tumorii si determinarea succesului tratamentului, cu prevenirea extinderii secundare a bolii.
 

 
 

Fibroza deltoidului

 

Fibroza deltoidului reprezinta contractura fibrelor muschiului deltoid determinind deformare in abductie a umarului. Este o entitate clinica descrisa pentru prima data in India. Este o fibroza localizata a fibrelor mijlocii ale deltoidului del mai adesea cu contractura in abductie a umarului drept rezultat. S-a demonstrat o relatie cauzala intre injectiile intramusculare cu anumite medicamente precum tetraciclina, quinina, paraldehida in muschi in copilarie si fibroza deltoidului in adolescenta.

 

Pacientul acuza de obicei imposibilitatea adductiei bratului. Cel mai frecvent se observa proeminenta anormala a scapulei cind se incearca mentinerea cotului linga corp. la examen bratul este mentinut in abductie 30 de grade si se observa emancierea deltoidului. Se descrie o banda sau mai multe de contractura. La adductia bratului scapula devine proeminenta.

 

Tratamentul cuprinde eliberarea chirurgicala a articulatiei.

 

Patogenie:

 

Muschiul deltoid are 3 zone de origine: clavicula, acromion si scapula. Exista un singur loc de insertie-tuberculul deltoidian al humerusului. Portiunile anterioara si posterioara se unesc la locul de insertie, in timp ce portiunea mijlocie este multipenata. Portiunea mijlocie are 4 septuri intramusculare care se extind de pe acromion. Rolul principal al deltoidului este abductia bratului. Deltoidul anterior asista si la flexia anterioara si rotatia interna. Portiunea posterioara asista la extensie si rotatia externa.

 

Contracturile deltoidului sunt raportate in toate cele 3 portiuni. Sunt observate mai ales in portiunea mijlocie si apoi in cea posterioara. Aceste zone sunt cele mai afectate datorita frecventei injectiilor in aceste zone anatomice pentru a evita vena cefalica anterior.
 

Electromiograma nu arata activitate in muschiul afectat, dar conducerea nervoasa este normala. Anomaliile EMG sunt descrise si in muschiul neafectat ceea ce sugereaza o anomalie initiala a muschiului care il face succeptibil la dezvoltarea fibrozei.

 

Sunt propuse trei mecanisme posibile pentru dezvoltarea contracturilor deltoidului:

  • intreruperea directa a muschiului prin injectii sau miotoxicitate asociata injectiilor
  • mioischemia datorata volumului injectiei cu edem local, compresie fibrotica si distructie vasculara (edemul tisular produce activitate fibroblastica si productie de colagen)
  • compartimentarea fibrotica a tesutului muscular determina mioischemie si neuropatie.

 

Injuriile determinate de injectiile repetate si miotoxicitatea sunt considerate factori declansatori ai contracturii deltoidiene fibrotice prin determinarea de miozita si degenerare miopatica secundara. Denervarea apare simultan prin compresia fibrotica sau ischemie. Leziunile apar si in tesutul conjunctiv. Acest proces poate fi cauzat de o deficienta enzimatica in degradarea colagenului, o rata crescuta a productiei de colagen, defecte genetice in reglarea biosintezei colagenului sau un defect enzimatic al fibroblastelor.

 

Cauze si factori de risc:
 

Fibroza deltoidului este asociata cel mai adesea cu modificarile postinjectionale. Numeroase medicamente au fost implicate drept agenti cauzativi: dramamina, fierul, penicilina, lincomicina, pentazocina, streptomicina, tetraciclina, vitaminele si antipireticele.
 

De ce unii copii dezvolta fibroza deltoidului si altii nu nu este inca cunoscut.

 

Semne si simptome:

 

Fibroza deltoidului este o afectiune caracterizata de formarea de benzi fibroase intramusculare in interiorul muschiului deltoidian. Aceste benzi conduc la contracturi secundare care afecteaza functia articulatiei umarului. Scapula batanta si scolioza secundara pot fi asociate cu aceasta conditie. Fibroza deltoidului a fost asociata cu contracturile fibroase ale muschilor gluteali si cvadriceps si reprezinta probabil un proces similar.

 

Fibroza deltoidului face parte dintrun spectru de conditii fibrotice care afecteaza extremitatile superioara si inferioara. Acestea pot afecta o singura extremitate sau in cazuri rare toate cele patru extremitati. Contractura unui muschi poate limita functia membrului sau aspectul acestuia. Fibroza deltoidiana este descrisa la persoane de toate virstele, dar a fost raportata mai ales la copii.

 

Anamneza pacientului cuprinde urmatoarele:

  • injectii in antecedente in sau in jurul locului afectat
  • contracturi similare in alte zone ale corpului
  • istoric familial de contracturi similare
  • limitare semnificativa a activitatilor zilnice.

 

Examenul fizic:

  • se va examina miscarea gitului, se va cauta deformarea Sprengel si alte anomalii congenitale
  • se va examina umarul si extremitatea superioara pentru a evalua miscarea si stabilitatea glenohumerala si scapulotoracica
  • se evalueaza libertatea miscarilor scapulare
  • se cauta semne ale contracturilor in alte zone ale extremitatilor superioare si inferioare
  • se efectueaza examenul neurologic complet
  • se examineaza coloana toracica si lombara pentru a evidentia scolioza sau anomaliile peretilor toracici.

 

Portiunea contractata a deltoidului determina problemele medicale ale pacientului. Umarul este abdus doar cind este implicata portiunea mijlocie musculara. Daca este afectata portiunea anterioara bratul este flexat si in pozitie de abductie. Daca este afectata portiunea posterioara bratul este extins si abdus. Bratul este extins progresiv sau flexat, subluxatia capului humeral poate apare. Cele mai multe contracturi sunt severe si profunde. Totusi un grup mic de pacienti prezinta doar benzi de suprafata de contractura.
 

Dislocarea recurenta a fost raportata la acesti pacienti. Evaluarea radiologica a stabilitatii articulatiei glenohumerale poate fi dificila datorita modificarilor in pozitia scapulara determinind incalecarea capului humeral. Scanarea CT poate fi necesara pentru a evalua adecvat statusul articulatiei glenohumerale.

 

La pacientii care sunt imaturi scheletic, aplatizarea capului humeral si modificarile morfologiei acromiale pot fi descrise. Pe masura ce contractura in abductie creste, greutatea bratului determina rotatia mediala a marginii inferioare a scapulei cu scapula batanta. Frecvent pielea poate fi nodulara si se poate palpa o banda fibroasa. Crampele musculare deasupra umarului acompaniaza frecvent tabloul clinic. Scolioza secundara contracturii severe in abductie a fost raportata. Persoanele afectate prezinta de obicei imposibilitatea de a misca bratul pe linga corp. Abductia bratului elibereaza tensiunea benzilor fibroase si permite miscarile pe linga corp.

 

Diagnostic

 

  • Studii imagistice:

 

Evaluarea radiologica a stabilitatii articulatiei glenohumerale poate fi dificila datorita modificarilor in pozitia scapulara determinind incalecarea capului humeral. Scanarea CT poate fi necesara pentru a evalua adecvat statusul articulatiei glenohumerale.

 

Tratament

 

  • Terapia medicala implica supravegherea, exercitiile de intindere, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene si unele forme de terapie fizica. Nici unul dintre aceste tratamente nu s-au dovedit eficiente.

 

  • Terapia chirurgicala:


Terapia chirurgicala doreste eliberarea benzilor fibroase de contractura. Cazurile indicate pentru chirurgie sunt cale in care contractura in abductie in repaus este peste 25 de grade. Pacientii trebuie sa aibe virsta de cel putin 5 ani si sa prezinte evidente ale deformarii progresive in timpul cresterii sau modificari ale anatomiei oaselor (aplatizarea capului humeral, modificari ale morfologiei acromiale, largirea articulatiei acromioclaviculare, scolioza, colabarea custii toracice) . Contractura deltoidului la virste tinere trebuie corectata chirurgical cind pacientul are virsta care permite corectia spontana a deformarilor osoase cu cresterea. Aceasta scazind riscul modificarilor artritice tardive prin incongruenta capului humeral.
 

Nu sunt identificate anomalii osoase semnificative la adulti. Hipertrofia tuberozitatii deltoidiene si leziunile chistice ale acromionului sunt raportate. Indicatiile pentru tratament chirurgical la adulti sunt bazate pe simptomele durerii de git sau umar si pe limitarile activitatilor zilnice.

 

O singura banda de contractura este tratata prin incizie anterioara. Daca sunt prezente mai multe benzi se indica incizia posterioara. Incizia posterioara este folosita pentru a expune atasamentul acromial al benzilor. Incizia poate fi transversa sau longitudinala. Incizia transversa este asociata cu formare de cicatrice cheloida. Inciziile longitudinale pot sa nu permita expunerea intregii zone deltoidiene si pot necesita incizii multiple pentru a efectua eliberarea adecvata. Incizia proximala sau rezectia benzilor poate lasa goluri semnificative in muschiul deltoid, determinind pierderea rotunjimii naturale a muschiului si deformare cosmetica.

 

Prognostic:


In general gradul de contractura preoperativa nu se coreleaza cu rezultatele postoperative. Indiferent daca umarul este tratat cu eliberare proximala sau distala, se pare ca rata de complicatii este mica iar marea majoritate a pacientilor isi cistiga miscarile umarului si ameliorarea durerii. Eliberarea proximala poate fi utilizata daca exista doar o singura banda, daca sunt mai multe se indica eliberarea distala. Eliberarea distala evita deformarea in trepte asociata cu cea proximala.
 

 
 

Fractura de antebrat

 

Fracturile diafizelor oaselor antebratului sunt fracturi situate sub nivelul coronoidei ulnei si respectiv sub nivelul tuberozitatii bicipitale a radiusului si deasupra unei linii orizontale care separa metafiza de diafiza, datorita actiunii unui agent traumatic.


Putem vorbi aici de notiunea de "fractura dubla" deoarece acesta fractura presupune intreruperea continuitatii osoase la nivelul a doua oase : radius si ulna.


Aceste fracturi se produc prin mecanismul prono-supinatiei. Adica agentul traumatic lezeaza cele doua oase iar grupele de muschi pronatori si supinatori accentueaza leziunea datorita mecanismului de tragere.


In tratamentul acestor fracturi trebuie avut in vedere mentinerea lungimii si curburilor normale ale radiusului astfel incat miscarea de supinatie-pronatie sa nu fie modificata sau ingreunata.


Prin fractura diafizelor oaselor lungi ale antebratului intelegem o fractura complexa ce poate include fracturi ale radiusului, ulnei sau ambelor oase. In urma fracturarii oaselor acestea se pot angula (formeaza un unghi la nivelul focarului de fractura , unghi ce nu exista in mod normal ), se pot incaleca(modificare in ax a osului) sau se pot decala (se departeaza capetele fracturate). Pe langa leziunile osoase existente se pot asocia leziuni articulare (ale capsulei cotului sau ale ligamentelor) si leziuni ale membranei interosoase.


La acest nivel putem vorbi si de fracturile in "lemn verde", care au o incidenta crescuta la copil datorita elaticitatii oaselor, in care numai o parte a corticalei osului este intrerupta.
 

Cauze:


Mecanismul de producere a acestor fracturi este unul indirect prin cadere pe mana sau mecanism direct "fractura de aparare" cand agentul traumatic actioneaza direct asupra osului, iar focarul de fractura corespunde cu locul actiunii agentului traumatic.
 

Clasificare
 

  • simple (transversale, oblice, spiroide)
  • cu contact partial intre fragmentele principale si unul sau mai multe fragmente intermediare
  •  fara contact intre fragmentele principale (segmentare sau cu cominutie segmentara).

 

Semne si simptome:
 

In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
 

Semnele generale constau in agitatie, anxietate, Durere articulara. O alta complicatie tardiva este instalarea pseudoartrozei. La copil fracturile oaselor antebratului sunt de obicei in “lemn verde” datorita periostului mai gros, astfel ca o complicatie tardiva a fracturii antebratului la copii consta in inchiderea prematura a cartilajului de crestere cu devierea antebratului.

 

Diagnostic

 

Se fac radiografii din incidenta antero-posterioara si de profil si se va avea in vedere ca radiografiile sa cuprinda antebratul pe toata lungimea sa, inclusiv articulatiile proximal si distala pentru evidentierea unor leziuni secundare. La radiografii se poate adauga o tomografie computerizata pentru evidentierea leziunilor de parti moi.
 

Diagnosticul pozitiv se pune pe mobilitate anormala, crepitatii osoase si imagistica si trebuie avut in vedere diagnosticul leziunilor asociate.
 

Diagnostic negativ se face prin diagnostic diferential cu contuziile antebratului, cotului sau pumnului.

 

Tratament

 

Principalul obiectiv al tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii cu articulatiile cotului si pumnului nedureroase si mobile fara Limitarea miscarilor de prono-supinatie. Tinand cont de faptul ca in fracturile antebratului consolidarea este lenta, tratamentul de electie este cel chirurgical.
 

Tratamentul ortopedic (reducerea si imobilizarea antebratului) se recomanda in fracturile in “lemn verde” intalnite la copil sau in fracturile cu minima deplasare a unui singur os al antebratului. Acesta consta in imobilizarea in aparat gipsat brahio-palmar timp de 2-3 saptamani.
 

In fracturile cu deplasare mare la copil se poate realiza reducerea ortopedica si imobilizarea cu ajutorul brosei Kirschner.
 

La adult se recomanda tratamentul chirurgical, acesta fiind de electie, astfel realizandu-se reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa cu compactarea radiusului si cu placa, tija sau brosa centromedulara a ulnei.
 

La copil este acceptata in unele cazuri osteosinteza centromedulara cu brosa.
 

In fractura izolata a treimii superioare a ulnei (fractura Monteggia-Stanciulescu) se prefera tratamentul chirurgical – reducere sangeranda si osteosinteza cu placa a ulnei. Dupa refacerea lungimii ulnei apare de obicei reducerea spontana a luxatiei capului radial, acest aspect trebuie controlat radiologic intraoperator. Daca nu se obtine reducerea spontana este necesara reducerea ortopedica sau cea chirurgicala.
 

In fractura izolata a treimii inferioare a radiusului (fractura Galeazzi) este indicata reducerea sangeranda urmata de osteosinteza cu placa cu compactarea radiusului, aceasta determimnand reducerea spontana a dislocatiei radio-ulnare distale.
 

Tratamentul complicatiilor are ca obiectiv inlaturarea deficitului functional determinat de calusul vicios precum si de pseudoartroza. Calusul vicios este inlaturat prin osteotomie, grefa osoasa urmata de osteosinteza ferma iar pseudoartroza necesita decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma. Pseudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.
 

Pseudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in treimea distala sunt in general bine tolerate functional.
 

 
 

Fractura de brat ( fractura diafizei humerale)

 

Oasele lungi intra in componenta scheletului membrelor. Prin intermediul acestora se realizeaza miscari de mare amplitudine cum ar fi gesturi curente ale vietii zilnice (oasele membrului toracic) precum si cele necesare mersului (oasele membrului pelvin). Diafizele oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducand la aparitia fracturilor.


Fracturile reprezinta o discontinuitate sau intrerupere la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism.


Fracturile diafizei humerale se intalnesc frecvent intre colul chirurgical si regiunea supracondiliana humerala. Deseori localizarea fracturii este in 1/3 medie.


Fracturile diafizei humerale sunt intalnite frecvente la adulti si mult mai rar la copii si la varstnici. De asemenea por fi intalnite si in timpul unui travaliu dificil la nastere, odata cu tentativa de degajare a bratului, numita si fractura obstetricala.


In cazul fracturilor diafizare humerale, mecanismul de producere este mai frecvent indirect comparativ cu mecanismul direct care se intalneste mult mai rar. Mecanismul indirect determina fractura cu traect spiroid (mecanism de torsiune) sau cu traect oblic scurt si transversal, in acest ultim caz se produce inconvoiere prin cadere pe mana sau cot.


Simptome:


In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
 

Semnele generale constau in agitatie, anxietate, Durere de fond care se graveaza la mobilizarea segmentului fracturat. Datorita durerii pacientul are tendinta de a mentine imobilizat membrul afectat, instalandu-se

Impotenta functionala

  • tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
  • deformare locala
  • pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv.

 

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Aceastea sunt:

  • mobilitate anormala
  • prezenta crepitatie osoase
  • intreruperea continuitatii osoase
  • intransmisibiliatatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.

 

In conditiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.
 

Complicatii
 

Complicatia imediata este paralizia nervului radial, care este lezat in santul de torsiune al humerusului. Apare asa numita “mana in gat de lebada”. O alta complcatie imediata mai rar intalnita este lezarea vaselor care iriga humerusul.
 

Complicatia tardiva cea mai frecventa este artroza care se instaleaza progresiv.
 

Se formeaza calus vicios care este bine tolerat si nu determina tulburari functionale, numai atunci cand exista o unghiulare peste 20-30 grade insotita de decalaj important si o scurtare mai mare de 3 cm.

 

Diagnostic:

 

Examenul clinic si radiografia la nivelul humerusului stabileste diagnosticul de certitudine. De asemenea radiografia la acest nivel poate preciza daca este vorba de o fractura pe os patologic. Deseori, humerusul este sediul metastazelor unor neoplasme viscerale osteofite (san, plaman, rinichi, etc.)

 

Tratament

 

Tratamentul este in principal conservator. Acesta consta in reducerea deplasarilor sub actiunea greutatii bratului si a manevrelor externe si imobilizarea intr-un aparat gipsat toraco-brahial cu bratul langa corp.
 

In cazul in care nu se poate realiza reducerea, se poate apela la un aparat gipsat brahio-antebrahial de atarnare care va favoriza reducerea in timp (efect de tractiune continua). Acest aparat este mentinut timp de 2 maxim 3 saptamani si ulterior este schimbat cu un aparat toraco-brahial pentru inca 21 de zile.
 

In cazul fracturilor care nu pot fi reduse, cu interpozitie, in fracturile transversale, cele pe os patologic se indica tratament chirurgical.
 

In fracturile oblice se recomanda osteosinteza cu brose sau tije. In fracturile transversale este de preferat sa se efectueze osteosineza cu placa cu compactare.
 

In cazul paraliziei nervului radial se realizeaza corectarea fracturii iar ulterior fenomenele nervoase retrocedeaza. Daca in 6-8 saptamani nu apar semne de regenerare este indicata neuroliza.
 

Pseudoartroza se trateaza prin osteosinteza cu placa si dupa tipul pseudoartrozei prin aport de autogrefa spongioasa.
 

 
 

Fractura de femur

 

Os lung care formeaza scheletul coapsei, femurul se articuleaza in partea de sus cu osul iliac si in partea de jos cu tibia. El constituie locul de insertie al principalilor muschi ai coapsei. Extremitatea sa superioara cuprinde o proeminenta articulara rotunjita, numita capul femurului, care se articuleaza la o cavitate osoasa apartinand osului iliac, cotilul, pentru a forma articulatia soldului, si doua proeminente rugoase, marele si micul trohanter.

Capul femurului se racordeza la cele doua trohantere printr-o scurta piesa osoasa, colul femurului. La extremitatea sa inferioara, femurul se rotunjeste in doua mase, condilele, separate printr-o rascroitura profunda, fosa intercondiliana.
 

Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior (osul coapsei). Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul colului femural si in regiunea trohanteriana, chiar sub colul femural.
 

Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea la batrani si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o recuperare lenta. Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt deja internati intr-un azil sau spital, pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru un an, in proportie de 25% din cazuri.
 

Deoarece batranii au adesea oasele fragile si asociaza alte afectiuni ei pot avea risc crescut pentru complicatii ca infectiile, tromboflebita profunda (formarea unui cheag intr-o vena profunda) sau embolie pulmonara (cheaguri in plamani), pneumonie si dureri datorita presiunii exercitate de fractura. Aproape 30% din batranii cu fractura de femur decedeaza in timpul primului an de la fractura.
 

Tipuri:

  • Fracturile colului femural, la nivelul soldului, survin in principal la femeia invarsta ca urmare a unui traumatism minor. Ele sunt favorizate de osteoporoza (rarefierea tesutului osos). Durerea este foarte vie, mersul imposibil. Fracturile colului femural trebuie toate sa fie operate. Interventia este efectuata sub anestezie peridurala sau mai rar sub anestezie generala. Atunci cand capul femural a fost inlocuit cu o proteza sau daca fractura, tratata prin osteosinteza, este putin deplasata, bolnavul poate calca pe piciorul respectiv dupa 2-3 zile de la interventie; in schimb, cand fractura are o deplasare mare si este tratata prin osteosinteza, imobilizarea poate dura pana la 45 de zile, chiar doua luni. Reeducarea se bazeaza pe reluarea mersului si pe kineziterapie.
  • Fracturile capului femural, foarte rare, sunt, in general. asociate unei luxatii traumatice a soldului. Tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic, uneori chirurgical atunci cand fractura este foarte deplasata.
  • Fracturile izolate ale trotenterului sunt tratate printr-o punere in repaus a membrului timp de 6 saptamani sau pe cale chirurgicala daca fractura este foarte deplasata. Prognosticul este excelent.
  • Fracturile diafizei femurale, corpul femurului, survin indeosebi la adult dupa un traumatism violent. Gravitatea lor este legata atat de pierderile foarte importante de sange pe care le antreneza si de leziunile osose, viscerale sau craniene care le sunt adesea asociate. Ele sunt reduse, apoi consolidate prin osteosinteza.
  • Fracturile extremitatii inferioare a femurului sunt grave, mai ales cand ele lezeaza suprafetele articulare. Poate rezulta o redoare definitiva a genunchiului, daca reeducarea nu este intreprinsa rapid, sau o artroza a genunchiului.

 

Cauze:


La copii si adultii tineri, accidentele severe ca cele de bicicleta sau masina, cele din sport si cele de la inaltime, sunt cauzele cele mai frecvente.
 

La batrani, fracturile de femur sunt majoritatea date de caderi. Chiar si o cadere usoara poate duce la fractura a unui femur demineralizat.
 

Motivul pentru care caderile sunt cauza majoritatii fracturilor, incluzand cele de femur, pe masura ce oamenii inainteaza in varsta este faptul ca oasele devin mai fragile si se rup mai usor o data cu inaintarea in varsta.

 

Incepand cu varsta de 30 de ani, elementele osului incep sa fie resorbite de organism mai rapid decat sunt inlocuite, astfel osul devine mai subtire si mai hipodens. Daca oasele ajung la o anumita densitate ne putem gandi la osteoporoza. Osteoporoza si fractura de femur afecteaza femeile mai mult decat barbatii, deoarece barbatii au densitatea osului mai mare decat femeile si datorita scaderii cantitatii de hormoni estrogeni a femeii in menopauza. Nivelele mai mici de estrogen duc la oasele fragile. Nivelele scazute de testosteron pot, de asemenea, sa accelereze demineralizarea oaselor la barbati. In timp ce barbatii au o crestere a riscului de fractura de femur pe masura ce inainteaza in varsta, femeile au din start o densitate osoasa mai mica, demineralizari mai mari ale oaselor dupa varsta mijlocie si traiesc mai mult ca barbatii. Ca rezultat, mai mult de 75% din toate fracturile apar la femei.
 

Alti factori care duc la fracturi de femur sunt:

  • unele boli ca boala Meniere sau artrita
  • ereditatea - talia inalta si greutatea mica sau membrii de familie care au avut fracturi o data cu inaintarea in varsta sunt factori de risc pentru fracturi
  • carentele alimentare - in principiu, factorii nutritionali cu Ca si vitamina D sunt importante pentru rezistenta osului
  • fumatul
  • sedentarismul - exercitii moderate de miscare cu modificarea pozitiei corpului, ca mersul si dansul pot mentine densitatea oaselor.

 

Simptome:
 

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale:
 

Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic.

Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;
 

Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.
 

Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).
 

Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.
 

Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura.

Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.
 

Scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.
 

Impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire.
 

Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.
 

Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
 

Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.
 

Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.
 

Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.
 

Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere.

 

Diagnostic

 

Fracturile de femur sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv si a unei radiografii osoase. Semnele de fractura de femur includ durerea puternica, membrul inferior mai scurt decat cel neafectat si rotatie externa a acestuia.
 

Uneori fractura nu este vizibila pe radiografia initiala (fractura oculta), dar medicul va suspecta in continuare o fractura de femur datorita durerii de femur sau unui accident recent. In aceste cazuri, un RMN (scanare prin rezonanta magnetica nucleara care ne ofera imaginile cele mai bune ale osului si a tesutului moale), un CT (computer tomografia, alta metoda de a obtine imagini mai bune decat radiografia) sau scanarea osului (ce presupune injectarea de substanta de contrast si apoi obtinerea unor imagini amanuntite ale fracturilor) pot fi facute. Fracturile care nu se pot vizualiza pe o radiografie simpla, pot fi observate pe un RMN sau CT.
 

Femeile care sunt la menopauza si au o fractura de femur, pot prezenta osteoporoza sau risc crescut pentru osteoporoza. O osteodensitometrie (examinare ce masoara densitatea osului) este un test pentru osteoporoza si o poate detecta precoce.

 

Tratament

 

Scopul tratamentului este de a permite pacientului sa faca majoritatea miscarilor pe care le putea face inainte de fracturare, fara durere. Cel mai utilizat si aproape intotdeauna cel mai bun tratament este cel prin corectie chirurgicala. Interventia chirurgicala asigura alinierea oaselor in pozitia fiziologica pentru o vindecare corecta.
 

Dupa fracturare este posibil sa fie nevoie de o reducere a oaselor prin tractiune continua pana la interventia chirurgicala. Tractiunea se face cu greutati atarnate de picior cu benzi, panglici sau ghete speciale care furnizeaza o tractiune constanta asupra piciorului. Ideea ar fi sa se manevreze usor locul fracturii, cu scopul de a scadea durerea si spasmele musculare. Ajuta, de asemenea, la pastrarea osului in pozitie fiziologica pana la operatie.
 

O fractura de femur se opereaza cat mai repede posibil dupa pronuntarea diagnosticului, de obicei in urmatoarele 24 de ore. In unele cazuri poate fi amanata pentru o zi sau doua pentru rezolvarea altor probleme medicale (ex. deshidratarea) si pentru reducerea complicatiilor ce pot interveni in timpul operatiei.
 

Sunt mai multe tipuri de operatii pentru fractura de femur si depind de localizarea fracturii, de gradul de fragmentare (fracturile cominutive) si de varsta. Operatia fracturii de femur poate fi abordata astfel:

  • fixarea interna implica stabilizarea oaselor fracturate prin suruburi, placute si tije. Aceasta metoda se foloseste la persoanele care au fracturi cu oase care pot fi aliniate
  • artroplastia consta in inlocuirea partiala sau totala a articulatiei cu parti artificiale, de obicei din metal. O artroplastie partiala se poate face pentru inlocuirea portiunii superioare a femurului. O artroplastie totala se poate face in cazul articulatiilor de femur care erau deja afectate inainte de fractura de artrita sau alte leziuni si femurul nu functiona normal. In general, artroplastia se aplica in situatia in care este implicat colul femural si oasele nu pot fi reduse la pozitia normala.

 

Unii chirurgi practica inlocuirea de femur minimal invaziva. Se face o incizie mica pentru a minimaliza pierderile de sange, pentru scurtarea timpului de vindecare si pentru o cicatrice mai mica. Totusi, aceasta procedura se poate solda cu mai multe complicatii de genul infectiilor, lezarii de nervi si pozitionarii incorecte a componentelor articulatiei femurului. O astfel de operatie promite mult, dar necesita un chirurg cu multa experienta si in momentul actual exista putine studii care compara acest tip de operatie cu cea clasica. Pana cand riscurile si beneficiile pe termen lung nu vor fi studiate, poate exista un risc mai mare in alegerea unei proceduri minimal invazive executate de un chirurg cu mai putina experienta care ar lasa o cicatrice mica, decat unul cu mai multa experienta care ar aplica o artroplastie clasica.
 

Reducerea (alinierea corecta a osului) si fixarea interna (stabilizarea osului rupt) sunt proceduri utilizate in cazul persoanelor tinere, active, in timp ce artroplastia (inlocuirea articulatiei femurului) este efectuata la persoanele in varsta, mai putin active. Decizia in privinta tipului de interventie va fi luata de chirurg care va lua in considerare tipul fracturii, varsta, activitatea si optiunea pacientului. Studiile pe cazurile de fractura de femur dezaxate, arata ca, pe termen lung artroplastia totala trebuie refacuta in mai putine cazuri decat cea partiala, dar operatia necesita mai mult timp si sanse mai mari de infectie precum si de deces.
 

Operatia este de obicei cea mai eficienta pentru fractura de femur, desi in majoritatea cazurilor, e posibil sa nu-si recapete functia integrala dinainte de fractura. In general, daca pacientul era activ si sanatos inainte de fracturare este recuperat mai repede dupa interventia chirurgicala. Daca a avut alte probleme de sanatate si a dus o viata sedentara exista sanse crescute de complicatii dupa tratamentul chirurgical.
 

Sunt putine cazuri in care nu se intervine chirurgical, de exemplu la oamenii care au risc crescut pentru complicatii in timpul interventiei sau dupa si care nu ar beneficia de rezultate bune dupa interventie, de exemplu cei care nu puteau merge inainte de operatie sau care aveau dureri mici. In aceste cazuri se foloseste medicatia antialgica (pentru durere).

 

Tratament la domiciliu
 

Pentru recuperarea in urma unei interventii chirurgicale medicul va recomanda un program de reabilitare in functie de partea de femur fracturata si tipul interventiei. Acest program va include exercitii pentru tonusul muscular si pentru o mobilizare cat mai buna prin activitati de rutina si comportament activ. Medicul poate recomanda:

  • exercitii de echilibru (cu un fizioterapeut de la spital sau unul voluntar)
  • evitarea miscarilor care pot surmena articulatia femurului sau partile artificiale din articulatie.

 

Dupa o interventie pe femur persoana poate invata metode noi pentru a desfasura aceleasi activitati simple de fiecare zi:
 

Este posibil sa aiba nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni.
 

Gatitul si alte activitati zilnice, ca dusul zilnic, pot fi dificile de unul singur. Sunt tot felul de aparaturi de sustinere care pot ajuta persoana.
 

Se pot face unele ajustari la domiciliu pentru a reduce accidentele casnice.
 

Evitarea acestei categorii de probleme se poate face prin:

  • viata activa si exercitii zilnice
  • alimentatie corespunzatoare
  • evitarea alcoolului
  • evitarea fumatului
  • urmarea unui tratament corespunzator nevoilor personale si respectarea regulilor de administrare
  • control oftalmologic regulat.

 

Profilaxie
 

Sunt pasi pe care-i putem urma pentru a preveni fractura de femur.
 

Pentru intretinerea sistemului osos se recomanda:
 

O dieta echilibrata, care sa contina cantitatea necesara de calciu si vitamina D ajuta la intarirea oaselor.
 

Cantitatea de calciu recomandata pentru adulti femei si barbati este intre 1.000 mg si 1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani precum si femeile peste 51 de ani care nu iau suplimente hormonale (estrogeni) au nevoie de 1.500 mg de calciu pe zi. Femeile care nu-si pot asigura cantitatea de calciu zilnica din alimente pot lua suplimente de calciu. Calciul poate fi gasit in lactate de exemplu laptele, branza, iaurtul, legumele de culoare verde inchis, cu multe frunze ca broccoli si alte alimente. Fundatia nationala de osteoporoza recomanda 400 pana la 800 unitati internationale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se administra mai mult de 800 UI de vitamina D pe zi decat daca doza este prescrisa de medic, deoarece poate fi daunatoare. Doza zilnica de vitamina D poate fi luata dintr-un pahar de lapte sau alte produse cu adaos de vitamina D. De asemenea, o alta sursa de vitamina D este lumina soarelui pentru cel putin 15 minute pe zi.
 

Studii recente au aratat ca suplimentele de calciu si vitamina D nu vor preveni fracturile de femur la oamenii care deja au risc crescut pentru fracturi de femur prin greutate mica sau fracturi in antecedente. Oricum, o alimentatie bogata in calciu si vitamina D de-a lungul vietii va ajuta la pastrarea unui sistem osos mai puternic.
 

Exercitiul fizic si activitatea zilnica ajuta la mentinerea rezistentei osoase. Exercitiile ca mersul, alergatul, ridicatul de greutati mai mici ajuta la minimalizarea pierderilor osoase. Medicul va recomanda exercitiul fizic corespunzator. Inceputul programului de exercitii se face usor, in special daca pacientul a fost sedentar. Un studiu recent a aratat ca exercitiul fizic moderat ca mersul, a fost asociat cu un numar mic de fracturi la menopauza.
 

Pacienta trebuie sa consulte un medic pentru o substitutie hormonala sau alt tratament daca are risc crescut pentru osteoporoza.
 

Unii medici recomanda tratament hormonal, dar trebuie studiat raportul risc-beneficiu. Alte medicamente ca bifosfonatii incluzand alendronatul (Fosamax) si risendronatul (Actonel), raloxifenul (Evista), calcitonina (Calcimar sau Miacalcin) sunt, de asemenea, folosite pentru prevenirea sau tratamentul osteoporozei. Studiile arata ca in general, aceste medicamente, in special bifosfonatii, reduc semnificativ riscul unei fracturi de femur la femeile in varsta.
 

A nu se consuma mai mult de o bautura alcoolica pe zi! Oamenii care consuma mai mult au risc crescut pentru osteoporoza. Abuzul de alcool creste riscul de accidente si fracturi.
 

A nu se fuma! Fumatul implica un risc crescut pentru dezvoltarea osteoporozei si creste rata de demineralizare a oaselor.
 

Evitarea accidentelor
 

Majoritatea fracturilor de femur au loc la o cadere. Factori care cresc riscul sunt:

  • echilibrul si coordonarea scazute
  • nesiguranta pe un membru sau pe ambele
  • tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare somnolenta, Ameteli sau astenia
  • tulburarile de vedere
  • abuzul de alcool
  • confuzia sau rationamentul alterat (datorat varstei sau bolilor ca dementa).

 

Se poate minimaliza riscul caderilor prin:

  • eliminarea obstacolelor din casa care ar putea conduce la un astfel de accident ca podele alunecoase, lumina slaba, holuri aglomerate, mobila multa care nu permite o trecere fara dificultati si carpete inghesuite
  • utilizarea unor presuri speciale in baie si a barelor
  • scari cu margine pentru maini
  • lumina corespunzatoare in casa pentru a vedea obstacolele sau animalele de companie
  • exercitiul pentru mentinerea tonusului muscular si a echilibrului
  • administrarea tratamentului doar la sfatul medicului si reevaluarea acestuia de catre medicul curant, in special daca pesoana are mai multi medici curanti. Unele medicamente ca cele pentru somn sau cele pentru durere pot creste riscul accidentelor
  • incaltamintea cu toc jos si comoda
  • folosirea corecta a aparaturii de sustinere
  • protezele de femur - Protezele de femur arata ca un corset cu captuseala pe ambele femururi pentru a reduce impactul caderii. Studii recente au demonstrat ca protezele de femur reduc accidentele ce se soldeaza cu fracturi de femur cu aproximativ 54% la persoanele peste 70 de ani, care au unul sau mai multi factori de risc pentru fractura de femur. Multe persoane din studiu au refuzat sa le poarte. Alte studii au concluzionat prin faptul ca protezele de femur nu previn fracturile prin cadere. Pot fi de ajutor in mod special oamenilor din azile sau din alte institutii de asistenta sociala.

 

Imediat dupa interventie se vor administra medicamente care controleaza durerea si, daca este cazul, anticoagulante. Pacientul poate avea o sonda urinara pentru a nu fi nevoie sa se ridice din pat pentru a mictiona. De asemenea, se pot folosi pompe compresive ale membrului pentru circulatia sangvina sau pentru a preveni trombemboliile si o perna intre picioare pentru mentinerea femurului operat intr-o pozitie corecta. In cazul unei tulburari de tranzit intestinal, se solicita interventia asistentei sau a medicului.
 

Medicul poate invata pacientul sa faca exercitii simple respiratorii pentru prevenirea congestiei pulmonare in timpul repausului. Pacientul poate sa inceapa perioada de recuperare cu miscari de ridicare si coborare, de flexie a membrelor (astfel incat sa mentina o circulatie buna a sangelui) si sa pastreze o pozitie corecta a femurului in timpul miscarilor.
 

Mobilizarea precoce este esentiala dupa interventie. Va grabi recuperarea si va reduce complicatiile. In prima zi dupa operatie, pacientul va fi mutat din pat pe un scaun, pe o durata scurta de timp si va incepe sa faca exercitii usoare incepand cu a doua zi dupa operatie.
 

De obicei, spitalizarea dureaza o saptamana dupa operatie. In multe cazuri pacientul, este transferat intr-o clinica de recuperare inainte de a merge acasa. Va fi probabil nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni si recuperarea completa va tine pana la un an de zile.
 

Sunt multe aspecte de luat in considerare dupa o operatie pe femur. Batranii au adesea nevoie de ingrijiri speciale incluzand fizioterapie, asistenta la bucatarie, tratament asistat si igiena personala. Medicamentele anticoagulante sunt prescrise pentru a reduce riscul trombemboliilor si accidentului vascular cerebral asociat acestora, embolia pulmonara sau tromboflebita. Pacientul va lua acest tratament pentru cel putin 3 saptamani, pana se va mobiliza complet si va avea o activitate normala.
 

Dupa interventie, medicul va incuraja pacientii sa participe la un program de reabilitare. Studii recente au demonstrat ca 6 luni de reabilitare care include exercitii pentru tonusul muscular, pot imbunatati calitatea vietii si ameliora incapacitatea functionala. Un program de reabilitare este foarte important, va grabi recuperarea si va permite intoarcerea la activitatile zilnice normale mai rapid.

 

 

 
 

Fractura de gamba

 

Oasele lungi intra in componenta scheletului membrelor. Prin intermediul acestora se realizeaza miscari de mare amplitudine cum ar fi gesturi curente ale vietii zilnice (oasele membrului toracic) precum si cele necesare mersului (oasele membrului pelvin). Diafizele (partile de mijloc) oaselor lungi sunt frecvent expuse traumatismelor ducand la aparitia fracturilor.
 

Fracturile reprezinta o discontinuitate sau intrerupere la nivelul osului, ca urmare a unui traumatism.
 

Scheletul gambei este format din 2 oase asezate paralel:

  • tibia – este situata in partea interna a scheletului gambei, reprezentand principalul os de sprijin
  • fibula sau peroneul – este un os mai subtire decat tibia, situat in partea externa a gambei, avand un corp si doua extremitati care se articuleaza cu tibia.

 

Incidenta
 

Fracturile gambei se intalnesc mai frecvent la barbati comparativ cu femeile si copii, iar la persoanele varstnice fracturile gambei se produc datorita traumatismelor minore comparativ cu adultul din cauza demineralizarii.
 

La copii fracturile se intalnesc mult mai rar datorita elasticitatii mari a oaselor, musculaturii mai reduse si a greutatii corporale scazute.
 

Clasificare
 

Fracturile gambei (ale ambelor oase ale gambei) se clasifica in functie de modul de actiune al agentului in fracturi directe si fracturi indirecte.
 

Fracturile directe sunt cele mai frecvent intalnite in accidentele de trafic, acestea se produc de regula la locul de actiune a fortei mecanice (soc violent, zdrobiri, compresiune).
 

Fracturile indirecte sunt intalnite frecvent in accidentele de sport, fractura producandu-se in alt loc decat sediul unde actioneaza agentul traumatic.
 

Traiectele fracturii pot fi:

  • spiroide, acestea fiind cele mai frecvente fracturi ce intereseaza ambele oase ale gambei
  • oblice
  • transversale
  • bifocale
  • cominutive.

 

In cazul fracturilor ce intereseaza doar tibia mecanismele de producere sunt:

  • traumatism direct
  • traumatism indirect prin torsiune, intalnit mai rar
  • fractura de "oboseala" la unirea treimii medii cu treimea superioara – acest tip de fractutra se intalneste la sportivi, balerini, alergatori de maraton.

 

Fracturile peroneului, de asemenea apar prin 3 mecanisme:

  • traumatism direct pe fata externa a gambei, producand o fractura transversala sau cominutiva
  • indirect prin torsiune care produce o fractura spiroida – o fractura aparent izolata a treimii superioare a fibulei poate fi asociata cu o fractura de maleola tibiala, fractura Maisonneuve. In acest caz pentru certitudinea diagnosticului este necesara radiografia fata si profil a gleznei.
  • fractura de "oboseala" (de stres) care de asemenea se intalneste la alergatorii de lunga distanta – de obicei acest tip de fractura este situat deasupra aticulatiei tibiofibulare distale.

 

Simptome:


In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
 

Semnele generale constau in agitatie, anxietate, Durere in punct fix insotita de Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului.

  • tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
  • deformare locala.
  • pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.

 

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Acestea sunt:

  • mobilitate anormala
  • prezenta crepitatiei osoase
  • intreruperea continuitatii osoase
  • intransmisibilitatea miscarilor - imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.

 

Complicatii

  • Complicatiile imediate apar frecvent. Fractura deschisa de gamba este cea mai frecventa fractura deschisa. Complicatiile vasculare ale membrului afectat pot determina gangrena piciorului. Leziunile vasculare pot fi insotite de leziuni nervoase. Poate sa apara sindromul de compartiment ca urmare a hemoragiei si edemului in spatiul fascial inchis. Acest sindrom netratat duce la fibroza si retractia musculaturii lojei interesate.
  • Complicatiile tardive sunt de asemenea frecvente si sunt reprezentate in special de intarzieri de consolidare si pseudartroza. Printre complicatiile tardive des intalnite se numara si consolidarea dificila care apare in cazul fracturilor intalnite la unirea treimii medii cu treimea inferioara. De asemenea pot sa apara calusuri vicioase, scurtari, unghiulari si decalaje.

 

Diagnostic

 

Este destul de usor de sustinut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia gleznei si genunchiului.
 

Semne de probabilitate:

  • Durere spontana sau in punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare
  • Impotenta functionala a membrului afectat
  • deformarea si scurtarea regiunii
  • echimoze tardive
  • tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.

 

Semne de certitudine:

  • mobilitate anormala in focar
  • perceperea palpatorie de crepitatii osoase la mobilizarea membrului afectat
  • netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura
  • intreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase.

 

Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ;

  • stabilirea diagnosticului de fractura ;
  • aprecierea starii tegumentelor ;
  • contuzii susceptibile de evolutie spre necroza;
  • deschiderea focarului de fractura ;
  • cercetarea complicatiilor ;
  • obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura.

 

In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice.
 

In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul imobilizarii pacientului.

 

Tratament

 

Tratamentul incepe cu primul ajutor la locul accidentului. Imobilizarea provizorie a focarului de fractura are drept obiective:

  • calmarea durerii
  • impiedicarea aparitiei complicatiilor (deschiderea focarului de fractura, hemoragia, sectionarea nervilor).

 

Imobilizarea provizorie este precedata de degajarea membrelor, dezbracarea acestora prin sacrificarea imbracamintei (taiere la incheieturi).
 

Tratamentul definitiv care se aplica in functie de tipul de fractura si cuprinde tratamentul ortopedic, osteosinteza si fixator extern.
 

Tratamentul ortopedic este recomandat in fracturile fara deplasare sau fracturile transversale cu deplasare si cuprinde reducerea sub anestezie a fracturii transversale care devine stabila si imobilizarea in aparat gipsat femuropodal. Pentru a evita complicatiile circulatorii pacientul trebuie supravegheat in primele 24 de ore, fractura trebuie verificata radiologic imediat dupa reducere apoi saptamanal pana la 3-4 saptamani iar ulterior lunar pana la consolidare. Se poate adauga un toc de mers si se permite sprijinul progresiv dupa o luna.
 

Tratamentul prin osteosinteza se aplica in cazul fracturilor instabile in treimea medie utilizandu-se tijele Kuntscher centromedulare cu alezaj. Pentru fracturile cominutive, fracturile treimii proximale sau a celei distale ca si fracturile in dublu etaj se recomanda tija centromedulara zavorata. Daca nu este disponibila tija zavorata pentru fracturile treimii proximale sau distale, se poate utiliza osteosinteza cu placa sau tije elastice (Ender, Rush).
 

Tratamentul cu fixator extern se recomanda in fracturile deschise unde se impune si o debridare atenta si in fracturile cominutive unde tija Kuntscher singura nu asigura suficienta stabilitate.
 

 
 

Fracturi costale

 

Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia toracica. Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in torace, adesea in urma unui accident de masina sau unei cazaturi. Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselor, ca de exemplu in osteoporoza sau in neoplasme osoase (cancer osos).


Mecanism fiziopatogenic
 

Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar cea de-a doua este de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in plamani.
 

In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata. In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va forma o portiune de torace care nu-si va mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in care tragem aer in plamani). Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi afectata, iar acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.
 

Simptome
 

Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia este ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti Durere la locul de fractura.
 

In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie grea, senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii cutiei toracice.
 

In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale respiratiei, apar ameteli, cefalee (durere de cap) si senzatie de Somnolenta sau de oboseala. Aceste simptome reflecta o afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist.
 

O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

 

Diagnostic

 

Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii) si examinarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui, pentru a determina locul dureros; inspectia (observarea) toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia (ascultarea) plamanilor. De asemenea se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se diagnostica eventualele leziuni.
 

In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice. In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni, radiografia nici nu este obligatorie. Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie, de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca diagnosticul nu este confirmat.

 

Tratament

 

In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii. Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente. Pentru scaderea durerii sunt indicate: comprese cu gheata la locul de fractura, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgige de tipul Algocalminului sau Tylenol cu codeina.
 

Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o inspiratie profunda pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va reduce riscul de aparitie a pneumoniei sau a atelectaziei (colaps al tesutului pulmonar).
 

Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de Durere la nivelul peretelui toracic, neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul sa fie asezat pe partea afectata. Acest lucru permite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timplul inspiratiei.
 

In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fi facute infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea.
 

In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni, desi diminuau durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea riscul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii. In momentul de fata protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu gips sau corsete.
 

Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un inteval de 6 saptamani.
 

 
 

Gonartroza

 

Gonartroza este una din formele reumatimului degenerativ. Boala reumatismala degenerativa, se mai numeste si artroza, si in functie de localizarea ei poate fi gonartroza (la genunghi), coxartroza (la sold) si spondiloza(la coloana vertebrala).


Cauze
 

Gonartroza este mai frecventa la femei si afecteaza de obicei pe cele care au trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglari la nivel metabolic si hormonal, insa poate aparea si ca urmare a unor traumatisme. Dereglarile la nivel hormonal ce apar la menopauza (insuficienta ovariana) fac ca femeile ajunse la aceasta etapa a vietii, sa fie predispuse la gonartroza. Suferinzii de diabet, guta precum si obezii se confrunta cu aceeasi problema. Trebuie amintite si problemele circulatorii: varice, flebite, dar si cele rezultate ca urmare a inaintarii in varsta care duc la agravarea gonartrozei.

 

Simptome
 

Boala se manifesta prin umflarea articulatiei si prin dureri violente. De obicei durerea este mult mai puternica atunci cand bolanvul merge sau depune efort. Printr-un examen radiologic amanuntit se poate sti daca este vorba de existena unui lichid intraarticular sau din contra de ingustarea articulatiei si prezenta unor osteofiti, deformatii, sau a unor corpi liberi in articulatie.

 

Tratament
 

Tratamentul consta in prima faza a bolii in administrarea antiinflamatoriilor si masarea zonei cu unguente cu acelasi efect. Repausul are un efect benefic, calmand durerea.


O serie de proceduri si tratamente balneo-climaterice sunt recomandate suferinzilor de gonartroza. Foarte eficiente sunt impachetarile cu parafina, hidroterapia, termoterapia, electroterapia. De asemenea apele sarate sau cele surfuroase din statiunile balneare sunt cunoscute ca avand efecte miraculoase, reusind sa vindece problemele reumatismale. Impachetarile cu namol si gimnastica medicala atenueza durerile si dupa un tratament indelungat efectele vor fi simtite.
 

 
 
 
 
Prima pagina Pagina precedenta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 84 | Acum se afiseaza articolele 31 - 40
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.