ENCICLOPEDIE MEDICALA

Hallux Valgus (Monturile)

 

Hallux Valgus este deformarea piciorului prin indepartarea degetului mare de la picior de degetul de langa el. Este adesea caracterizata de de aparitia unui nod sau a unei umfalturi de culoare rosie insotita sau nu de dureri in interiorul piciorului, in sau in jurul articulatiei degetului mare de la picior.
 

Este o afectiune frecventa, specifica sexului feminin, dar care se poate intalni si la barbati.
 

Hallux-valgus-ul face parte din tulburarile de statica ale antepiciorului.
 

Cauze
 

Cauzele nu sunt cunoscute, putem insa vorbi despre factori favorizanti si factori de risc:

  • Factori favorizanti
    • anumite morfotipuri ale piciorului (tipuri constitutionale), prin raporturile de marime particulare a oaselor, favorizeaza tulburarile de statica;
    • preponderenta feminina a acestei deformatii (95%) se poate explica prin laxitatea ligamentara tipica, conditionata hormonal (deci exacerbata la pubertate si menopauza); ligamentele antepiciorului cedeaza, favorizand deplasarea si proeminenta primului metatarsian.
    • bolile inflamatorii de tip poliartrita reumatoida destabilizeaza intreg piciorul si produc printre altele un hallux-valgus rapid evolutiv;
    • traumatisme din antecedente, ce au au fragilizat structurile osteo-ligamentare ale piciorului si au modificat raporturile dintre ele;
    • lipsa prin amputatie a degetului al doilea (traumatica si mai ales iatrogena) este un factor foarte cunoscut (motiv pentru care amputatia degetului al doilea trebuie evitata).
  • Factori de risc
    • incaltamintea „eleganta” si incomoda, stramta si cu tocuri, indelung diabolizata, nu genereaza hallux-valgus-ul ci doar il agraveaza pe cel preexistent;
    • istoricul familial isi spune cuvantul, fiicele „mostenind” piciorul mamei in peste 50% dintre cazuri;
    • piciorul plat poate favoriza intr-o oarecare masura aparitia deformatiei, prin alungirea mecanica relativa a razei 1.
    • obezitatea sau scaderea ponderala rapida, prin propriile mecanisme de actiune, pot favoriza aparitia deformatiei.

 

Semne si simptome:

  • durere la nivelul degetului 2 datorita incalecarii de catre haluce
  • hipercheratoza interdigitala(ingrosare a stratului cornos superficial al pielii)
  • ulceratii la nivelul monturilor.

 

Evolutie
 

Evolutia decurge catre agravare lent-progresiva a deformatiei si a jenei functionale, cu afectarea degetelor vecine si apoi a intregului antepicior, producand tabloul final de "picior triunghiular".Durerile devin permanente si tot mai greu suportabile, incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare infectii articulare cu consecinte grave.
 

Ritmul evolutiei difera in functie de cele doua mari forme:

  • tipul juvenil sau congenital, aparut la varsta adolescentei, evolueaza mai lent si devine simptomatic (dureros) spre varsta de 40 ani;
  • tipul static, ce apare in jurul varstei menopauzei, are in schimb o evolutie accelerata catre forme de deformatie complexa a intregului picior.

 

Diagnostic

 

Diagnosticul este predominant clinic.

  • Anamneza: istoricul aparitiei simptomelor, tipul de incaltaminte utilizat, factorii care agraveaza durerile, activitatea pacientului, tratamente anterioare etc.
  • Examenul fizic amanuntit studiaza nu numai antepiciorul, dar si intregul aparat locomotor, in repaus, sarcina si mers, si nu in ultimul rand incaltamintea.
  • Radiografia este utila:
    • pentru eliminarea altor diagnostice, care ar necesita tratament urgent;
    • preoperator, pentru alegerea procedeului chirurgical optim;
  • Rareori poate fi recomandat un CT-scanner, in special pentru studierea extrem de precisa a structurilor oasoase si a raporturilor dintre ele.
  • Analizele biologice ale sangelui pot diagnostica artropatia microcristalina (guta), poliartrita reumatoida, infectii locale, toate putand simula suferinta din hallux-valgus;
  • Punctia locala de la nivelul unei colectii lichidiene poate diferentia o inflamatie de o infectie.

 

Tratament

 

Tratamentul trebuie sa redea pacientei increderea in sine, prin reconstruirea unui picior armonios estetic si functional, nedureros si capabil sa suporte activitatile cotidiene sau de loisir.
 

Tratament naturist
 

Tratamentul „naturist” merita o atentie speciala datorita unei mitologii si a unei literaturi extrem de raspandite.

  • Cei ce propaga astfel de tratamente pleaca de la premisa absolut falsa ca „montul” este un fel de neg sau excrescenta osteo-cartilaginoasa, pe care incearca s-o indeparteze prin fel de fel de aplicatii locale: iod concentrat, sare diluata in apa, tataneasa, rostopasca, lamaie, cartofi, peste crud, aspirina dizolvata, usturoi macerat etc.
  • Aceste substante sunt nu numai absolut inutile, dar de cele mai multe ori extrem de periculoase, provocand arsuri locale si infectii extrem de grave, care pot mutila piciorul.
  • Singura substanta permisa local este vaselina neutra, in scopul protejarii pielii de actiunea iritanta mecanica a incaltamintei.

 

Tratamentul medical:

  • Adaptarea activitatii fizice, profesionala sau sportiva, in vederea reducerii suferintei locale. Se va evita ortostatismul prelungit (statul in picioare), iar sporturile agresive (jogging, foot-ball) vor fi inlocuite cu altele mai blande (inot, ciclism).
  • Adaptarea incaltamintei este capitala iar cerinta majora este confortul. Nu exista o reteta-minune in acest sens, cert este ca trebuie coborata stacheta „elegantei” catre o marime si un model corespunzator, avand drept exigente evitarea conflictului si asigurarea unui mers confortabil, nedureros.
  • Ortezele (sustinatoarele) plantare de corectie a staticii piciorului pot fi utile, cu conditia de a fi bine executate. Prin armonizarea presiunilor plantare, amelioreaza metatarsalgiile asociate hallux-valgusului dar nu modifica evolutia deformatiei.
  • Masurile de tip cosmetic-paleativ: pansamentele speciale de protectie si separatoarele digitale pot permite incaltarea piciorului prin evitarea conflictului local.
  • Trebuie evitate cu desavarsire „ortezele de hallux-valgus”. Actionand simptomatic si nu cauzal, ca si majoritatea interventiilor chirurgicale practicate in Romania, au un efect devastator asupra articulatiei, respectiv degenerarea artrozica rapida.
  • Antialgicele si antiinflamatoarele nesteroidiene pot reduce durerea si inflamatia, insa trebuie consumate cu discernamant si pe termen scurt, avand in vedere agresivitatea gastrica, posibilele complicatii sau interferente medicamentoase.
  • Infiltratiile locale cortizonice trebuie interzise cu desavarsire la nivelul intregului picior (popular, „laba piciorului”). Consecintele utilizarii lor abuzive pot fi devastatoare: rupturi tendinoase sau ligamentare, urmate de distrugerea arhitecturii piciorului si infectii grave.
  • Tratarea inflamatiilor (bursitelor) locale presupune mult discernamant, data fiind frecventa lor deosebita, si mai ales pentru a evita suprainfectarea lor.

 

Tratamentul chirurgical

  • Este singurul capabil sa inlature deformatia, sa calmeze durerea si sa permita incaltarea cvasinormala, exercitarea normala a profesiei si a activitatilor sportive sau de loisir.
  • Momentul operator va fi ales de catre pacient in colaborare cu chirurgul, dupa o informare exhaustiva asupra tehnicilor si a complicatiilor posibile
  • Fara a fi urgent, tratamentul trebuie aplicat la timp, pentru a evita aparitia unor deformatii greu tratabile si care presupun operatii ireversibile precum blocarea unor articulatii.
  • Desi interventiile au un rezultat estetic spectaculos, aceasta chirurgie nu trebuie sa devina una estetica, ci sa ramana una pur functionala, determinata de Durere si dificultatea de mers. Dorinta pacientei de avea un corp armonios, cu valente estetice, nu trebuie sa prevaleze asupra criteriului functional.
  • Vizeaza sa recreeze un organ de sprijin si mers cvasi-normal, cu o arhitectura armonioasa, lipsit de dureri si capabil sa raspunda solicitarilor cotidiene sau ocazionale.
  • Asteptarea pacientei trebuie sa fie rezonabila: gradul deformatiei conditioneaza in mare masura rezultatul postoperator, iar uneori sunt necesare anumite sacrificii functionale. Nici un picior nu seamana cu celalalt iar chirurgul nu poate realiza intotdeauna un picior „de fotomodel”.
  • Exista doua interese aparent contrare, de fapt complementare, ce trebuie armonizate: pacienta doreste sa incalte din nou un pantof elegant, iar chirurgul doreste de fapt restabilirea biomecanicii normale, care sa duca la un mers normal si la rezultate durabile in timp.
  • Indepartarea deformatiei („monturi”) nu inseamna taierea simpla a osului protuberant: acest procedeu nefast si blamabil este din pacate extrem de raspandit in Romania si determina gradul imens de insatisfactie al pacientelor si reputatia negativa a operatiei de „monturi”. Aceasta tehnica are un grad inadmisibil de recidive si este absolut ilogica din toate punctele de vedere.
  • Dezideratul major al oricarei interventii este mersul precoce, care evita toata gama de complicatii majore determinate de imobilizare. Trebuie evitate orice propuneri de operatii ce presupun imobilizare gipsata indelungata, mersul cu carje sau pur si simplu imobilizarea la pat. Imobilizarea este strict interzisa!
  • Exista acum destule tehnici operatorii fiabile care permit mersul inca din prima zi post-operator, reluarea rapida a activitatilor profesional-sportive si a portului incaltamintei „elegante”.



Tehnici

  • Tehnicile sunt multiple iar dezvoltarea lor exponentiala in ultimii 15 ani. Fiecare prezinta avantaje si riscuri, ramanand chirurgului sarcina de a le aplica in functie de situatia locala si mai ales de experienta sa.
  • Principiul oricarei interventii este refacerea axului normal al razei 1, deformat prin deplasarea halucelui („degetul mare”) si a metatarsianului corespunzator. In acest scop metatarsianul trebuie taiat si deplasat la locul lui, normalizand aparatul metatarso-sesamoido-falangian in vederea unei biomecanici cvasinormale.
  • Cerinte majore ale tehnicilor:
    • sa pastreze cat mai mult din capitalul osos,
    • sa fie fie simple, fiabile si reproductibile,
    • fixare performanta, realizata de cele mai multe ori cu ajutorul unor suruburi speciale din titan.
    • sa permita o reluare facila in caz de recidiva sau corectie insuficienta.
  • Manevrele operatorii sunt multiple, in functie de natura si gravitatea deformatiei, si se bazeaza pe:
    • sectionarea selectiva a unor muschi sau ligamente, in scopul decomprimarii articulare si mentinerii reaxarii;
    • osteotomii metatarsiene: distale, metafizare, bazale sau combinate, impreuna cu osteotomia falangei proximale;
    • chirurgie globala a antepiciorului, in cazul deformarilor complexe.

 

Controlul durerii

  • Indepartarea totala a durerii este esentiala si dezirabila.
  • Controlul durerii este fundamental, dovada fiind - larg raspandita reputatie nefasta a chirurgiei antepiciorului. Aceasta chirurgie obliga la aplicarea unor proceduri anestezice moderne, eficiente pe o perioada de 36-48 ore (perioada critica). Este de altfel singurul motiv pentru care aceasta chirurgie nu poate avea caracter „ambulator”, de tip „one-day-surgery”.
  • Singura anestezie eficace este cea loco-regionala, de tip bloc nervos senzitiv perineural, care permite combaterea durerii pe termen lung si mai ales permite reluarea precoce a mersului. Anesteziile de tip spinal (rahianestezia, peri- sau epidurala) sunt proscrise, neputand permite mobilizarea si mersul precoce si advand reputatia unor complicatii frecvente post-operatorii.
  • Analgezicele de tip morfinic sunt pe deplin justificate ca indicatie si utilizare. Combaterea durerii este justificata si de necesitatea evitarii sindromului algodistrofic, complicatie redutabila deseori imputabila durerii.
  • Dupa primele 48-72 ore sunt suficiente analgezice din clasa paracetamol-ului in marea majoritate a cazurilor.

 

Contraindicatii

  • Piciorul diabetic este o contraindicatie majora dar nu absoluta
  • Arteriopatia obliteranta („arterita”)
  • Insuficienta venoasa periferica („varicele”) trebuie minutios evaluate de catre chirugul vascular
  • Pacientul trebuie sa inteleaga ca aceasta interventie chirurgicala nu este o urgenta absolut necesara, ea poate fi si trebuie evitata in conditii particulare, ce pot pune in pericol chiar viata sa. Exista intotdeauna solutia conservatoare, cu adaptarea incaltamintei sau confectionarea uneia ortopedice, speciale.

 

Complicatii
 

Orice procedura chirurgicala poate fi urmata de complicatii sau esecuri; cele mai multe pot fi prevenite printr-o atenta selectionare a pacientului, a indicatiei operatorii, aplicarii procedurii corespunzatoare si urmaririi atente a evolutiei. Exista protocoale de tratament bine specficate pentru fiecare dintre aceste complicatii:

  • corectia insuficienta reprezinta mentinerea deformatiei dupa operatie; imputabila chirurgului, in general este bine tolerata si poate fi corectata;
  • hiper-corectia (corectia exagerata), denumita hallux-varus, este o complicatie redutabila si greu tolerata, beneficiind insa de tehnici de corectie;
  • recidiva reprezinta reproducerea deformatiei initiale, eventual de gravitate marita; contrar miturilor vehiculate, recidiva nu este determinata de portul incaltamintei „elegante ci este urmarea unor procedee chirurgicale invechite, mutilante pentru articulatie si, din pacate, extrem de raspandite in Romania; problema majora este cea psihologica, pacienta deceptionata de chirurgie refuzand o noua operatie.”
  • metatarsalgia de transfer apare in urma tratamentului necorespunzator si presupune, pentru reluare, o chirurgie de tip „global”;
  • infectia este o complicatie inerenta oricarei proceduri chirurgicale. Aplicarea stricta a normelor interne de sterilitate, precum si utilizarea procedurilor minim-invazive poate reduce substantial rata infectiilor;
  • algodistrofia, redoarea articulara si tromboza venoasa sunt complicatii datorate imobilizarii si analgeziei insuficiente, uneori terenului vascular particular (varice);
  • scurtarea majora a halucelui, deformatia cook-up si retractia sesamoidelor, necroza capului metatarsian si artroza rapid progresiva, neconsolidarea si deplasarea secundara sunt urmarea unui procedeu necorespunzator sau „bricolajului” cu mijloace tehnice insufuciente.
  • rezultatele in timp sunt stabile: tehnicile moderne au o rata de recidiva de circa 2-5%, fata de cele „clasice”, reputate pentru recidiva lor de peste 50-60%.
  • recidiva poate fi legata de decompensarea unei poliartrite reumatoide, cresterea ponderala brusca, existenta unor deformatii extrem de complexe, piciorul-plat etc.


    Marius Uscatu
    Chirurg ante-picior
     

 

 
 

Leziunile de menisc ale genunchilor

 

Articulatia genunchiului este cea mai mare a corpului. Comparativ cu alte articulatii mari (sold, umar), este mai putin acoperita si protejata de parti moi, ceea ce explica frecventele expuneri la actiunea factorilor nocivi externi.


Meniscurile intraarticulare sunt doua fibrocartilaje care creeaza o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial. Confera o stabilitate mai mare articulatiei genunchiului, permit o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare si realizeaza absorbtia socurilor la acest nivel. Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet, iar meniscul medial are forma unei semilune. Meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil. De aceea, deplasarile lui sunt mai intinse.


Rolul sau este de a amortiza socurile, si de stabilizare a genunchiului. O leziune izolata asupa meniscului nu are totusi repercursiuni importante asupra stabilitatii genunchiului daca celelalte ligamente sunt intacte. Dar aceasta creste riscul constituirii unei artroze, ami ales daca meniscul a fost excizat.


Tipuri

  • Leziuni de menisc traumatice care pot surveni pe un genunchi stabil sau pe un genunchi instabil
  • Leziuni de menisc netraumatice , fie ca este vorba despre leziuni meniscale degenerative sau artrozice

 

Leziuni de menisc traumatice


1. Leziuni de menisc pe genunchi stabil
 

Traumatismul responsabil de o leziune de menisc este variabil, de obicei indirect. Mecanismul cel mai caracteristic este ridicarea din pozitia de hipeflexie. O astfel de miscare, urmata brusc de un blocaj al genunchiului cu pierderea extensiei, permite evocarea cu inalta probabilitate a rupturii de menisc. De asemeni ruptura de menisc se poate datora unui mecanism de torsiune, in mod particular in timpul activitatilor sportive. Aceste accidente trebuie sa evoce cautarea sistematica a unei leziuni ale ligamentului incrucisat anterior. Leziunile traumatice ale meniscului se clasifica, in functie de morfologia lor, in mai multe tipuri: “toarta de cos”, langheta, ruptura longitudinala sau transversala, si leziuni complexe.


2. Leziunile meniscale traumatice cu un genunchi instabil


Este vorba frecvent despre o leziune asociata a ligamentului incrucisat anterior, foarte rar o ruptura a ligamentului incrucisat posterior sau a ligamentelor colaterale. Pentru a diagnostica leziunea asociata a LIA concomitenta cu leziunea de menisc trebuie ca :

  • Chirurgul sa se gandeasca la asocierea acestor leziuni datorita frecventei
  • Chirurgul sa caute, prin notiuni de anamneza a traumatismului, circumstantele care evoca ruptura ligamentului - notiunea de torsiune a piciorului cu piciorul blocat la sol, a cauta cracmente, senzatie de instabilitate perceputa imediat dupa traumatism
  • Examenul clinic sa caute semnul tipic de sertar anterior al tibiei (semnul Lachmann)
  • Sa se caute leziunea prin mijloace imagistice: radiografii in stress, examen RMN

 

Leziunile meniscale netraumatice
 

Aceasta absenta a traumatismului, paradoxala aparent pentru leziunile meniscale, risca sa neglijeze leziunile de menisc. Dar aceste leziuni sunt foarte frecvente. Trebuie ca medicul sa se gandeasca sistematic la aceste leziuni mai ales la pacientii de varsta adulta cu dureri la nivelul interliniului articular intern cu debut progresiv. Evolutia este progresiva, ciclica, cu episoade dureroase mai lungi sau mai scurte spontan remisive care apoi se repeta cu o intensitate crescuta. Acest diagnostic este de altfel dificil si necesita recurgerea la examene paraclinice (artrografia, RMN). Aceste leziuni de menisc se pot asocia si cu leziuni degenerative, artrozice, cartilaginoase la nivelul femurului si tibiei. Este important de mentionat aceste leziuni cartilaginoase deoarece ele pot fi responsabile de dureri reziduale si pot eventual agrava simptomele dupa excizia de menisc. Excizia meniscului nu are de altfel nici un efect preventiv asupra evolutiei artrozei.
 

Caz particular la nivelul meniscului extern


Meniscul extern poate fi sediul unui chist, sau poate avea o anomalie congenitala de formare, numita menisc discoid.
 

Chistul meniscului extern reprezinta formarea unui mic chist la periferia meniscului, el insusi fisurat , cu continut gelatinos. Termenul de “chist” nu trebuie sa ingrijoreze caci aceasta formatiune este in totalitate benigna, in nici un caz canceroasa. Poate fi la originea durerilor externe ale genunchiului si aparitia unei mici tumefactii.
 

Meniscul extern discoid
 

Este vorba de o forma anormala a meniscului, discoida in loc de forma de “croissant” de origine congenitala. Acesta acopera in totalitate platoul tibial extern. Un menisc discoid intact nu antreneaza in mod obisnuit nici un simptom. Dar acest menisc este fragil si se poate rupe, mai ales la copil.
 

Simptome


Simptomatologia rupturii de menisc variaza adeseori. Nu exista terminatii nervoase la nivelul meniscului, iar durerea este datorata tumefierii si leziunii tesuturilor inconjuratoare. La o leziune tipica usoara a meniscului poate exista o Durere intensa. Aceste simptome se remit treptat, dar tind sa revina la o miscare de torsiune minora sau la efort intens. In cazul rupturii severe, bucatile din meniscul rupt se pot disloca si ajung in spatiul articular. Acest lucru duce la ceea ce se numeste “genunchi blocat”. In articulatie poate sa apara sangerare, iar genunchiul se tumefiaza imediat dupa leziune.
 

Complicatii


Este de preferat pastrarea unei parti a meniscului, cat de mult posibil. Indepartarea meniscului favorizeaza, adesea, aparitia unei artroze a genunchiului, deoarece, dupa meniscectomie, creste solicitarea mecanica a structurilor articulare. Cu cat este indepartat mai putin tesut meniscal, cu atat degenerarea este mai lenta.
 

Evolutia leziunii de menisc netratate chirurgical poate conduce la: atrofie de muschi cvadriceps, genunchi dureros instabil, hidrartroze repetate, lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei (artroza genunchiului).

 

Diagnostic

 

Diagnosticul leziunilor de menisc se bazeaza pe argumente clinice (simptome, examenul genunchiului), si pe examenele complementare (radiografii si RMN). Cat despre artroscopie, este esentiala pentru tratamentul leziunilor de menisc, si nu pentru diagnosticul acestora.
 

Examenul genunchiului efectuat de catre un medic specialist poate evidentia un numar variabil de semne clinice, in mod particular dureri la palparea interliniului meniscal.
 

In acest stadiu, diagnosticul de leziune de menisc poate fi suficient de probabil dupa efectuarea radiografiilor de genunchi, ceea ce este suficeint pentru a efectua un tratament artroscopic al leziunii de menisc. Desi necesare, radiografiile nu pot afirma diagnosticul de leziune de menisc deoarece meniscul nu se vede pe examenul RX. Insa decat sa se efectueze o artroscopie in scop diagnostic este de preferat sa se efectueze un alt examen complementar: RMN.

 

Tratament

 

Daca leziunea este minima, iar durerea si celelalte simptome dispar, medicul va recomanda un program de exercitii de fortificare a musculaturii. Exercitiile pentru afectiunile meniscului sunt efectuate initial sub supravegherea unui
medic sau terapeut.
 

Terapeutul se va asigura ca pacientul efectueaza exercitiile corect si fara riscul de aparitie a unei noi injurii. Exercitiile urmatoare sunt destinate fortificarii musculaturii coapsei si cresterii elasticitatii:

  • incalzirea articulatiei prin mersul pe bicicleta medicinala, apoi exercitii de intindere si ridicare a piciorului
  • extinderea piciorului din pozitia sezanda (poate fi asezata o greutate mica pe glezna pentru acest exercitiu)
  • in decubit ventral, se executa miscari de ridicare ale piciorului
  • exercitii in piscina, inclusiv mersul rapid cu apa la nivelul pieptului, ridicarea fiecarui picior la 90º cu spatele lipit de un perete al bazinului.

 

Daca ruptura este extinsa, medicul poate efectua artroscopie sau operatie chirurgicala,pentru a evalua severitatea si pentru repararea leziunii. Medicul poate sutura meniscul la
pacientii relativ tineri, daca leziunea este intr-o zona bine vascularizata si ligamentele sunt intacte. Majoritatea atletilor tineri vor putea efectua activitatile sportive viguroase dupa repararea meniscului.
 

La pacientii varstnici sau daca ruptura este intr-o zona slab vascularizata, medicul va rezeca o portiune mica din menisc, pentru a netezi suprafata. In unele cazuri, medicul va rezeca intregul menisc. Totusi, modificarile degenerative, cum ar fi osteoartrita, prezinta un risc mai mare de dezvoltare daca meniscul este indepartat in intregime. Medicii investigheaza o procedura prin care este inlocuit meniscul cu un menisc de la un cadavru (alogrefa). O grefa de menisc este fragila si se poate micsora si rupe usor.
 

Cercetatorii au incercat inlocuirea meniscului cu unul artificial, dar procedura a avut si mai putin succes decat alogrefa.
 

Reabilitarea dupa repararea chirugicala a meniscului dureaza cateva saptamani, iar activitatea postoperatorie este mai restrictionata decat in cazul rezectiei totale a meniscului. Cu toate acestea, exercitiile grabesc vindecarea. Indiferent de tipul de operatie chirurgicala, reabilitarea include mersul, exercitiile de flexie si extensie ale genunchiului si exercitiile de fortificare a musculaturii coapsei. Cele mai bune rezultate ale unui tratament pentru o leziune de menisc sunt obtinute la pacientii fara modificari ale cartilajului articular si care au ligamentul incrucisat anterior intact.

 

 
 

Lordoza

 

Lordoza sau “spatele in sa” este un termen medical folosit pentru a descrie curbura anterioara a unei portiuni a coloanei vertebrale. Doua segmente ale coloanei sunt in mod normal lordotice: lombara si cervicala. Acestea au o curbatura cu convexitatea anterior si concavitatea posterior in contextul anatomiei umane.
 

Lordozele spinale sau curburile secundare sunt determinate in prncipal prin diferenta grosimii jumatatii anterioare fata de cea posterioara a discului vertebral. Se agraveaza la pubertate sau nu devine evidenta pina la 25 de ani. Dezechilibrul in tensiunea musculara si lungimea muschilor este de asemeni o cauza. Curburile lordozice excesive sunt denumite “spatele in sa”sau “spatele scobit”. Cauzele comune ale lordozei excesive include slabirea muschilor spatelui, grasime viscerala crescuta si sarcina. Pierderea lordozei normale a spatelui este denumita spatele rigid si apare prin fuziunea chirurgicala.

 

Lordoza este descoperita la toate grupurile de virsta. Afecteaza mai ales coloana lombara dar si cervicala. cind este descoperita lombar pacientul prezinta spate in sa, fesele proeminente si postura exagerata. Lordoza lombara poate fi dureroasa, uneori afectind miscarea.

 

Lodoza lombara poate fi tratata prin intinderea muschilor abdominali si purtarea de hamuri. Hiperextensia spatelui sau scaunul Roman vor intari musculatura spatelui. Se recomanda administrarea de antiinflamatorii pentru ameliorarea durerii cu efect pe termen scurt. Terapia fizica trateaza efectiv 70% dintre cazurile de scolioza, cifoza, lordoza si postura anormala a corpului.
 

Lordoza congenitala este una dintre cele 3 deformari spinale principale congenitale. Este cauzata de lipsa segmentarii posterioare in prezenta unei cresterii anterioare active a coloanei. Lordoza congenitala pura este rara, iar lordoza cu lipsa segmentarii extrem de rara. Defectele asimetrice ale segmentarii conduc la lordoscolioza si sunt mai frecvente.
 

Patogenie:
 

  • Anatomia coloanei vertebrale:


Coloana vertebrala are patru curburi naturale in plan sagital. Doua sunt lordoze si doua cifoze. Curburile cervicala si lombara sunt lordoze. Curburile toracice si sacrale sunt cifoze. Curburile ajuta la distribuirea stressului mecanic pin timp ce corpul se misca. Lordoza este conturul normal al gitului si spatelui inferior. Lordoza excesiva poate cauza curbura anterioara extrema a spatelui inferior. Aceasta conditie este denumita “spate in sa”.
 

  • Lordoza congenitala:


Este progresiva cu cresterea deformarii lordozice pe coloana toracica, distanta coloana stern este redusa iar mecanica respiratorie a coastelor alterata, cu restrictie respiratorie, insuficienta respiratorie si chiar deces timpuriu. Cind deformarea apare la coloana lombara determina hiperlordoza cind coloana se apropie de peretele abdominal anterior. Tratamentul lordozei congenitale este put chirurgical. Terapia nonchirurgicala nu are efect deoarece conditia este progresiva. Daca este instalata restrictia respiratorie interventia chirurgicala prezinta riscuri.
 

  • Factorii favorizanti pentru lordoza:


Citeva procese patologice pot afecta integritatea structurala a coloanei si contribui la lordoza. Unele cauze comune includ discitita, cifoza, obezitatea, osteoporoza si spondilolistoza:

  • discitita reprezinta infectia spatiului de disc intervertebral
  • cifoza forteaza spatele la compensarea dezechilibrului creat de curbura la nivel superior
  • obezitatea poate forta unele persoane sa se lase pe spate pentru a ameliora dezechilibrul
  • osteoporoza este o boala a densitatii osoase care determina diminuarea inlatimii vertebrelor alterind integritatea coloanei
  • spondilolistoza apare cind o vertebra prolapseaza anterior fata de restul coloanei, afecteaza mai ales coloana lombara.

 

Semne si simptome:
 

Lordoza este descoperita la toate grupurile de virsta. afecteaza mai ales coloana lombara dar si cervicala. cind este descoperita lombar pacientul prezinta spate in sa, fesele proeminente si postura exagerata. Lordoza lombara poate fi dureroasa, uneori afectind miscarea. Uneori curbura lordozica este severa iar pacientul poate experimenta compresia nervilor lombari, limitarea miscarilor coloanei sau pierderea integritatii spinale.
 

Diagnostic:
 

Lordoza este diagnosticata pe baza istoricului si examenului fizic. Daca pacientul prezinta parestezii, slabiciune musculara, durere si spasme musculare ale bratelor si picioarelor, tulburari sfincteriene si durere in picioare se recomanda examen neurologic. Palparea determian anomaliile coloanei. Evaluarea libertatii miscarilor calculeaza gradul in care un pacient poate efectua miscari precum flexia, extensia, aplecarea laterala si rotatia spinala. Se observa asimetrii.
 

Evaluarea neurologica include evidentierea durerii, paresteziilor, tremorului, sensibilitatii si functia motorie, spasmele musculare, slabiciunea musculara si disfunctiile vexicale sau rectale.
 

Radiografia intregii coloane vertebrale in pozitie laterala si sagitala evalueaza flexibilitatea coloanei, deformarile vizibile, lipsa de segmentare.
 

Tratament
 

Lordozele atipice nu determina discomfort sau alte acuze din partea pacientului, de aceea nu necesita tratament special. Uneori curbura lordozica este severa iar pacientul poate experimenta compresia nervilor lombari, limitarea miscarilor coloanei sau pierderea integritatii spinale. Daca curbura este severa se prescrie un tratament.
 

Lodoza lombara poate fi tratata prin intinderea muschilor abdominali si purtarea de hamuri. Hiperextensia spatelui sau scaunul Roman vor intari musculatura spatelui. Se recomanda administrarea de antiinflamatorii pentru ameliorarea durerii cu efect pe termen scurt. Terapia fizica trateaza efectiv 70% dintre cazurile de scolioza, cifoza, lordoza si postura anormala a corpului.
 

Terapia conservativa pentru lordoza:


Produsele farmaceutice pentru durerea de spate sunt un tratament simplu pantru pacient. Acestea pot fi antiinflamatorii nestroidiene-cele mai folosite in domeniu. Se foloseste acetaminofen, ibuprofen, naproxen. Alte terapeutice folosite sunt relaxantele musculare, analgezicele narcotice: tramadol, codeina. Glucozamina si condroitinul nu sunt medicamente. Acestea sunt produsi normali ai corpului uman si sunt importanti pentru functia fiziologica a cartilajelor si articulatiilor corpului. Glucozamina lucreaza alaturi de condroitin pentru a ajuta producerea de colagen.

 

Tratamentul in lordoza depinde de:

  • virsta pacientului, starea generala de sanatate si istoricul medical
  • gravitatea lordozei
  • toleranta pentru anumite terapii, proceduri sau medicamente.


Terapia pentru lordoza congenitala:
 

Tratamentul lordozei congenitale este pur chirurgical. Terapia nonchirurgicala nu are efect deoarece conditia este progresiva. Daca este instalata restrictia respiratorie interventia chirurgicala prezinta riscuri.
 

Fuziunea anterioara: poate fi efectuata cind chirurgul are posibilitatea de a evalua timpuriu pacientul, inainte de deformarea majora si pierderea functiei pulmonare. Fuziunea anterioara implica excizia discului, inlaturarea cartilajelor corpurilor vertebrale si umplerea spatiilor discale cu un material. Fuziunea anterioara include intreaga zona afectata si 1-2 vertebre superioare si inferioare leziunii. Abordul elimina potentialul de crestere anterioara a coloanei.
 

Chirurgia corectiva a lordozei:
 

Este efectuata cind pacientul are deformare majora si pierde functia pulmonara. Doreste alinierea spinala si ameliorarea functiei respiratorii. Este indicat abord anterior si posterior combinat in aceste cazuri. Anterior discurile sunt excizate cu osteotomie larga anterior. Spatiile discale nu sunt umplute. Abordul posterior consta in multiple osteotomii a laminei. Se introduc fire metalice sublaminare pentru a corecta curbura.
 

 
 

Luxatia congenitala de sold

 

Luxatia congenitala de sold este una din malformatiile grave ale membrelor, relativ frecvent intalnita, ce lasa sechele functionale deosebit de importante, greu de tratat si cu mare grad de invaliditate.
 

Spre deosebire de luxatia traumatica a soldului in care capul femural pierde contactul cu cavitatea acetabulara in urma unui traumatism major si unde elementele ce alcatuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, in luxatia congenitala de sold, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorita displaziei cotilului si capului femural.
 

Luxatia propriu-zisa este o consecinta a displaziei si poate apare mai curand sau mai tarziu dupa nastere, datorita unui cotil displazic si a mentinerii coapselor in adductie sau plasarii greutatii corpului pe capul femural.
 

De la nastere si pana la 7-8 luni, intalnim displazia luxanta de sold, afectiune in care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt continute in totalitate de cavitatile cotiloide fiind plasate in fata acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversal.
 

Exceptional de rar luxatia poate apare inca de la nastere purtand denumirea de luxatie teratologica.
 

Aceasta malformatie are un net caracter familial, boala intalnindu-se uneori la mai multi membri ai aceleiasi familii, dar poate apare si sporadic, transmiterea ereditara nedepasind 10% din cazuri.
 

Sexul feminin este mult mai afectat, proportia dintre cele doua sexe in literatura fiind in cazul luxatiei de 7/1. In displazia luxanta aceasta proportie nu depaseste 3/1.
 

Luxatia poate fi uni sau bilaterala, in majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecventa. in cazul celor unilaterale, se pare ca soldul stang este atins cu predilectie.
 

Factorii de risc
 

Numeroase studii epidemiologice au permis izolarea unor factori de risc ce au dus la constituirea conceptului de „nou-nascut cu risc”. Trebuie luata in consideratie posibilitatea existentei luxatiei congenitale de soldin urmatoarele situatii:

  • nou-nascut de sex feminin ( luxatia congenitala de sold este de 6 ori mai frecventa la fetite decat la baieti );
  • prezentatie pelvina (pelviana);
  • operatia cezariana;
  • sarcina gemelara ( gemeni );
  • primiparitate ( primul copil );
  • greutate mare la nastere a nou-nascutului;
  • disproportie materno-fetala ( copil mare/mama mica );
  • oligohidramnios;
  • sold stang ( incidenta luxatiei congenitale de sold: sold stang - 60%, sold drept - 20%, ambele 20% );
  • antecedente familiale de luxatie congenitala de sold;
  • torticolis congenital;
  • metatarsus varus;
  • picior tal-valg (talus valgus);
  • plagiocefalie;
  • genunchi in extensie intrauterin;

 

Semne si simptome:


Exista unele semne clinice care pot atrage atentia asupra unei suferinte a soldului de tip luxatie congenitala de sold. Semnele clinice sunt diferite in functie de varsta pacientului si de situatia capului femural (luxat sau nu).
 

La nou nascut si pana la varsta de trei luni vom urmari cu precadere urmatoarele semne clinice:

  • limitarea abductiei coapselor (copilul nu desface picioarele). In mod normal la tentativa de abductie a coapselor fata externa a acestora trebuie sa atinga planul suprafetei de examinare;limitarea abductiei coapselor in luxatia congenitala de sold
  • asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor. Acest semn clinic are rareori valoare patologica, deseori asimetria fiind generata de o dispozitie anormala a tesutului celular subcutanat;
  • daca soldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate parea mai scurt decat celalalt deoarece capul femural nu mai sta in cotil si ascensioneaza, asa cum se poate vedea mai sus.
  • pliurile inghinale depasesc apertura anala. Acesta este un semn foarte important, fiind foarte util pentru diagnostic. In mod normal pliul inghinal trebuie sa se opreasca la nivelul aperturii anale;pliul inghinal depaseste apertura anala
  • orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existenta unei luxatii de sold si impune si examinarea bazinului;

 

De la trei luni si pana la varsta mersului vom lua in considerare semnele prezentate anterior, dar mentionez ca limitarea abductiei (desfacerii picioarelor) nu mai este de utilitate datorita retractie muschilor adductori.
 

Dupa varsta mersului, cand capul femural se luxeaza si ascensioneaza apar semne legate in special de tulburarile de mers:

  • semnul Trendelenburg, copilul schiopateaza ridicand bazinul de partea membrului inferior de sprijin;
  • distanta mare intre coapse (in luxatia de sold bilaterala);
  • accentuarea lordozei lombare (in luxatia de sold bilaterala)

 

Diagnostic

 

Displazia congenitala de sold este, de obicei, diagnostica la examenul fizic. Sunt utile si o anamneza si investigatii paraclinice (de laborator).
 

Toti nou nascutii sunt examinati pentru luxatie congenitala de sold inca de la nastere. Nou nascutii cu factori de risc, cum ar deformari de la nivelul piciorului, genunchiului sau ale membrului inferior, sunt examinati cu atentie pentru aceasta afectiune.
 

Daca femurul unui nou nascut se simte liber in articulatie, medicul examinator va aplica un dispozitiv Pavlik (un ham special) pentru a fixa osul in articulatie.
 

Soldul nou nascutului este examinat si la un examen medical de rutina. Un copil mai mic de 1-3 luni ce prezinta displazie congenitala de sold, poate sa prezinta putine semne, facand ca acest defect sa fie greu de diagnosticat. Acesti copii prezinta o flexibilitate si o mobilitate mai scazuta a articulatiei soldului afectata.
 

Innvestigatiile imagistice ale articulatiei soldului sunt, de obicei, realizate pentru a ajuta la punerea diagnosticului care este neclar dupa o examinare fizica obisnuita. Acestea sunt, de asemenea, folosite pentru a monitoriza tratamentul luxatiei congenitale.
 

Testele imagistice folosite sunt:

  • Ecografia soldului - Aduce cele mai clare imagini la sugarii mai mici de 5 luni de zile, moment in care articulatia este inca cartilaginoasa. Aceasta vizualizeaza imagini care completeaza tabloul clinic neconcludent de displazie de sold, care nu poate fi diagnosticata la examinarea fizica.
  • Radiografia de sold - Aceasta investigatie este mai utila la copii mai mari de 4-6 saptamani. Inainte de aceasta varsta, articulatia sugarului este prea moale pentru a putea fi vizualizata la radiografie.
  • Computer tomografia (CT) - Aceasta este folosita pentru monitorizarea tratamentului afectiunii.

 

Medicul ortoped confirma diagnosticul si recomanda tratamentul. Medicul curant al copilului se adreseaza unor astfel de specialisti daca suspecteaza displazia congenitala de sold.

 

Tratament
 

Tratamentul displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce copilul creste.
 

Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va maturiza normal, daca capul femurului nu se va fixa exact in articulatia soldului.
 

Uneori, femurul si cavitatea acetabulara la sugarii cu semne de displazie congenitala de sold, se vor dezvolta normal si fara tratament. Dar acest lucru nu este usor de prezis.
 

Soldul care este complet dislocat, poate fi scos din articulatie la cele mai mici miscari, dar este tratat pe masura ce acest lucru se intampla.
 

Tratamentul luxatiei congenitale de sold include:

  • Hamuri Pavlik. Acest dispozitiv va fi incercat pentru prima data daca copilul este mai mic de 6 luni. Acest ham prezinta o curea dintr-un material special si inchizatori care se fixeaza in jurul pieptului, umerilor si membrelor inferioare. Hamul mentine membrele inferioare ale copilului intr-o pozitie intinsa, cu soldurile flectate, astfel incat copsele sunt fixate in laterale. Medicul va monitoriza eficienta hamurilor prin examinari regulate si investigatii imagistice.
  • Mulaj spica. Acest mulaj este facut dintr-un plasture special sau fibra de sticla pentru a forma un invelis dur peste talie, solduri si membre inferioare. Mulajul poate sa prezinta o bara intre picioare pentru a mentine articulatia sodului in pozitia potrivita.
  • Legaturi si atele. Copilul poate purta una dintre acestea ca prim tratament al afectiunii, inlocuind hamurile Pavlik sau mulajele spica. In unele cazuri, legaturile sau atelele pot urma unui altfel de tratament initial, cum ar fi cel chirurgical. In aceste cazuri, dispozitivul este folosit pentru a sustine soldurile si membrele inferioare in procesul lor de vindecare. In mod special, copii care prezinta un alt tip de defect decat luxatia de sold, pot beneficia de astfel de legaturi.
  • Tratamentul chirurgical. Se face osteotomie pentru a se corecta deformarile femurului si cavitatii acetabulare. Aceasta procedura repozitioneaza femurul in cavitate dupa ce aceasta a fost curata de depozitele de grasime existente. La nevoie, se poate reface forma cavitatii acetabulare prin interventia chirurgicala. Dupa tratamentul chirurgical va fi nevoie de folosirea unui mulaj spica pentru a pozitiona articulatia soldului, pana cand aceasta se va vindeca complet.
  • Fizioterapia. Un copil mai mare are nevoie de fizioterapie pentru a relua mobilitatea si a putea dezvolta musculatura, dupa ce a fost pus membrul intr-un mulaj spica.
  • Tractiunea. Un tratament foarte rar folosit reprezinta tractiunea, folosind un dispozitiv format din greutati, un scripete si sfori, care intind gradat si slabesc musculatura si tesutul din jur, in timpul pozitionarii corecte a osului. Acest lucru permite medicilor sa pozitioneze capul femurului in cavitatea acetabulara. Tractiunea poate sa previna irigarea necorespunzatoare cu sange in zona afectata. Aceasta procedura dureaza 2-4 saptamani. Tratamentul poate fi facut la spital sau la domiciliu. Dupa aceasta tractiune se va folosi mulaj spica.

 

Daca copilul a fost tratat cu succes pentru luxatia congenitala de sold, nu vor mai exista alte probleme pe viitor. Cu toate acestea, se vor face controle regulate la medicul specialist, pentru a se asigura cresterea normala a articulatiei.
 

Cu cat dislocatia persista mai mult si este mai instabila, cu atat este mai riscant ca aceasta sa produca pe viitor probleme care vor fi greu de tratat. Din aceste motive este important ca dislocatia sa fie diagnosticata si tratata cat mai repede cu putinta.
 

Examinarile frecvente de rutina sunt foarte importante pentru a monitoriza eficienta tratamentului si a preveni complicatiile.
 

De exemplu, in unele cazuri, pot aparea leziuni ale circulatiei sangvine locale ale capului femurului datorita hamurilor Pavlik sai mulajului spica. Daca nu sunt detectate si tratate cat mai devreme, acestea pot duce la distrugeri ale celulelor osoase (osteonecroza avasculara). In aceste conditii, osul poate sa cresca anormal, sa devina deformat si mai tarziu sa se produca osteoartrita.
 

Tratament ambulator (la domiciliu)


Se bazeaza pe crearea unei legaturi intre mama si copil, facandu-i acestuia un confort corespunzator.
 

Daca copilul poarta un ham, legaturi sau un mulaj:
 

Se intreaba doctorul despre ingrijirea acestuia in mod corect.
 

Se verifica aspectul pielii de la marginile dispozitivului pentru observarea de zone rosii sau prezente de bule. Daca aceste modificari sunt prezente se contacteaza medicul specialist.
 

Nu se pune nimic in interiorul dispozitivului care poate zgaria sau irita pielea, ceea ce poate conduce la infectie. De asemenea, nu se aplica unguente sau creme pe piele fara consultul medicului.
 

Se recomanda continuarea activitatilor obisnuite ale copilului. In unele cazuri, se interactioneaza in mod obisnuit cu copilul. Se ajusteaza programul parintilor in functie de activitatile copilului, implicandu-l pe acesta in cat mai multe activitati. Masuri obisnuite, cum ar fi mutarea copilului dintr-un loc in altul al casei, sunt de ajutor. Se variaza cat mai mult jucariile acestuia.
 

Se fac mici excursii cu copilul in afara casei. Acesta poate fi pozitionat in siguranta intr-un premergator sau carucior sau scaun al masinii special pentru sugari.
 

Alte tipuri de tratament la domiciliu depind de interventia medicala care se practica.
 

Ingrijirea copilului cu hamuri Pavlik
 

Nu se vor scoate hamurile si nu se vor ajusta curele acestuia timp de 3-4 saptamani de tratament, decat daca acest lucrui este recomandat de medic. Hamurile mentin articulatiile in pozitie corecta pentru o dezvolatare cat mai normala. Indepartarea hamurilor poate produce mutarea din pozitia normala a femurului. Mai tarziu in cursul tratametului, hamurile pot fi scoase pentru perioade scurte de timp, in timpul imbaierii sau pentru curatarea dispozitivului.
 

Se pot pune haine pe sub hamuri pentru a se preveni iritatiile. Se pot, de asemenea, capitona curelele de la nivelul umerilor daca este nevoie.
 

Ingrijirea copilului cu mulaj spica
 

Daca mulajul este facut dintr-un plasture special, se intoarce copilul de pe o pozitie pe alta la fiecare 2 ore in primele 24-48 de ore pentru a se preveni uscarea inegala a corsajului. Desi se poate folosi un uscator pentru a se usca mai repede corsajul, nu se recomanda folosirea de caldura, intrucat se va usca exteriorul corsajului inaintea inaintea interiorului si poate provoca o senzatie de incalzire puternica. Cand corsajul este uscat , se va auzi un zgomot de ciocanit in gol.
 

Se introduce scutecul in interiorul corsajului, incepand de la spate, miscandu-l catre fata. Se foloseste o marime mai mica de scutece decat in mod normal si se folosesc numai scutece de unica folosinta. Se scot partile adezive ale scutecului care il prindeau, pentru a nu se irita pielea copilului. Se schimba frecvent scutecele, imediat ce copilul urineaza. Pe timpul noptii, se adauga un nou scutec mai mic, servetele igienice, sau tampoane folosite la adulti pentru Incontinenta urinara si se introduc in scutec.
 

Se imbraca copilul peste corsaj pentru a se preveni introducerea de mancare sau jucarii mai mici pe sub corsaj.
 

Nu se ridica copilul de bara dintre picioare.
 

Ingrijirea copilului tratat cu dispozitiv de tractiune
 

Se asigura ca greutatile atarna in voie.
 

Se verifica daca pe sub copil exista bucati de mancare sau jucarii mai mici. Acestea pot produce iritatie.
 

Se face baie copilului o data pe zi si se maseaza spatele pentru o mai buna circulatie a sangelui
 

Se gasesc activitati pentru copil pe care le poate face in siguranta. De exemplu, i se citeste sau se poate juca cu carti de joc.
 

 
 

Luxatia de umar( Luxatia scapulo-humerala)

 

Luxatia este o afectiune traumatica, de gravitate mare, care consta in deplasarea permanenta a extremitatilor articulare (suprafetele articulare isi pierd raporturile dintre ele). in luxatia scapulo-humerala (LSH), in urma actiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral paraseste raporturile sale normale cu cavitatea glenoida a scapulei.


LSH este una din urgentele cele mai frecvente intilnite in practica traumatologica.
 

Luxatiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare si inferioare apar mai rar.
 

Rareori afectiunea este bilaterala. Aproximativ 10% din luxatiile traumatice nereduse in primele 2 saptamini, din diverse motive, devin luxatii vechi.
 

Cel mai frecvent, luxatia scapulo-humerala apare la adulti, rareori la copii si batrini.
 

In 95% din cazuri instabiltatea de umar se face catre inainte si in jos (luxatie anterointerna), in timp ce 5% dintre luxatii se fac catre posterior.
 

Cauze
 

Cele mai frecvente luxatii ale umarului se datoreaza traumatismelor puternice (accidente). La persoanele virstnice, luxatiile pot apare si dupa simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingii, ridicarea unui obiect.
 

Luxatia scapulo-humerala poate apare si la sportivi de performanta: tenismeni, jucatori de volei. La aceste persoane exista un risc mare de recidiva.
 

Alte cauze sunt:

  • luxatii congenitale, care se datoresc unor malformatii, care sunt foarte rare;
  • luxatii patologice, care sint urmarea unor afectiuni care distrug unul din elementele care compun articulatia, facind ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact. Luxatii patologice apar cel mai adesea in: tuberculoza osteo-articulara, in poliomielita.

 

Mecanism de producere


Instalarea luxatiei se produce prin mai multe mecanisme in urma unui traumatism, fiind favorizata de existenta unei instabilitati articulare. in cazurile recidivante s-a remarcat si prezenta malformatiilor segmentelor osoase.
intr-o luxatie se produc leziuni importante ale capsulei articulare si ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerari). Capsula articulara a articulatiei scapulo-humerala este relaxata si subtiata si se poate rupe foarte usor; cele doua margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioara a glenei, o dezinsertie a capsulei de pe cadrul glenoidian.
 

Muschii supra- si subspinosi pot fi smulsi de pe insertiile lor si dilacerati.
 

Datorita distrugerilor vasculare apare intotdeauna si hemartroza. Se produc si leziuni ale nervilor si muschilor din vecinatate, prin forfecarea lor intre cele doua capete osoasecare determina luxatia. Prin acest mecanism se poate produce si un hematom periarticular.
 

Leziunile osoase pot fi si ele importante: cel mai frecvent are loc o detasare marginii glenei sao o fractura parcelara a extremitatii superioare a humerusului.
 

Mentinerea timp indelungat a segmentelor in pozitia in care s-a produs luxatia duce la modificari deosebite ale elementelor articulatiei lezate. tesuturile moi se retracta treptat, se cicatrizeaza in noua pozitie, iar capul humeral sufera importante modificari.
 

Simptome:

  • durerea este extrem de vie, fiind determinata de excitatiile puternice care pornesc din proprioceptorii existenti in capsule si ligamentele intinse sau rupte. Aceasta Durere nu cedeaza la calmantele obisnuite. Singura solutie de a calma durerea este readucerea cit mai urgenta a capetelor articulare in pozitie normala.
  • impotenta functionala apare din cauza ca cele doua capete articulare nu mai sunt in pozitie normala, iar miscarile specifice nu se mai pot executa.
  • deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimba din cauza pozitiei diferite a oaselor.
  • atitudine vicioasa: modificarile de pozitie a capetelor articulare fac ca segmental respectiv al corpului sa ia si sa se mentina intr-o pozitie anormala, vicioasa.
  • echimoza si hematom, mai mult sau mai putin importante.
  • hemartroza si hidrartroza: este prezenta de lichid sanguinolent sau clar in articulatie.
  • simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene in teritoriul irigat de vasul respectiv.
  • simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important: pot aparea pareze sau paralizii, cu insensibilitate in segmentul inervat (furnicaturi de-a lungul membrului superior) sau tulburari neuro-simpetice (cianoza, edem, raceala, transpiratie).

 

Diagnostic

 

Examenul radiografic (de fata si profil) este obligatoriu ori de cite ori banuim, sau sintem siguri, ca avem de-a face cu o luxatie. El arata pozitia in care se gasesc segmentele luxate, fapt important pentru ca manevrele de reducere difera adeseori in functie de pozitia in care se gasesc capetele osoase.
 

Este util examenul radiografic si pentru a arata daca nu exista si o fractura concomitenta, eventualitate care complica afectiunea si face mult mai dificil tratamentul.
 

Radiografiile se vor face atit din directie antero-posterioara, cit si supero-inferioara.
 

De asemeni, dupa varsta de 40 de ani, artroCT este indispensabil pentru a decela prezenta unei eventuale leziuni a coafei rotatorilor.

 

Tratament

 

In timpul primului episod de instabilitate, dupa reducerea luxatiei si efectuarea unei radiografii de control pentru a se asigura ca suprafeltele osoase sunt in contact, meembrul superior este imobilizat pentru o perioada de aproximaiv 3 saptamani cu cotul langa corp. aceasta imobilizare nu scade totusi riscul de recidiva, care este principalul risc al luxatiei scapulohumerale. Este important de subliniat ca, cu cat pacientul este mai tanar, cu atat riscul recidivei luxatiei este mai mare. Astfel, pentru pacientii sub 20 de ani, frecventa recidivei est eimportanta (80%).
 

In schimb, dupa luxatiile recidivante de umar, imobilizarea umarului pentru 3 saptamani nu prezinta interes. De fapt, ligamentele sunt deja rupte si nu exista sanse sa mai cicatrizeze daca nu s-a efectuat imobilizarea la accidentul initial. In acest caz poate fi propusa o reeducare a musculaturii umarului, singura in masura sa compenseze dezechilibrul ligamentar si sa previna luxatiile.
 

Tratamentul chirurgical este practicat ori de cate ori frecventa luxatiilor jeneaza viata cotidiana sau este incompatibila cu o viata confortabila, sau cu viata sportiva.
 

Tehnica Latarjet (“bute-ul”) este considerata tehnica cea mai clasica. Ea necesita o incizie de aproximativ 5 cm in portiunea anterioara a umarului. Se preleva o portiune a omoplatului numita apofiza coracoida, pe care s einsera tendonul coracobicepsului. Acest fragment osos si tendonul sau sunt fixate cu un surub la suprafata articulara a omoplatului. Aceasta “grefa” trebuie sa consolideze in aceeasi maniera in care consolideaza si o fractura.
 

Interventia Bankart consta in suturarea ligamnetelor la rebordul glenoidian pentru a “inchide poarta pe care se produce luxatia”. Aceasta interventie se poate realiza pe acelasi tip de incizie ca si operatia precedenta sau prin trei mici incizii prin tehnica artroscopica. Aceasta ultima tehnica necesita multa experienta din partea chirurgului , si de aceea trebuie efectuata de un chirurg cu mare experienta in acest domeniu.

 

 
 

Luxatia gleznei

 

Luxatiile gleznei sunt foarte frecvente si sunt, de obicei, rezultatul "sucirii" gleznei.
O luxatie se produce cand un ligament, ce face conexiunea intre oase sau cartilaje, este rupt. Luxatiile gleznei produc imediat:

  • durere severa initiala, uramata apoi de amelioararea totala a durerii
  • umflaturi majore


Simptome:

  • auzirea sau simtirea unei “trosnituri” sau unei serii de “trosnituri” indicand ruptura ligamentului sau ligamentelor
  • incapacitatea continuarii activitatii sau mentinerii ortostatismului (pozitia in picioare)
  • aparitia unei tumefieri care se accentueaza rapid la nivelul piciorului, gleznei sau regiunii inferioare a membrului inferior respectiv
  • deformarea vizibila la locul traumatismului
  • decolorarea sau vanatai evidente
  • un traumatism anterior cu aceeasi localizare.

 

Diagnostic

 

Diagnosticul este pus pe seama examenului clinic,totusi este necesara efectuarea de radiografii (fata si profil) pentru excluderea unei fracturi.

 

Tratament

 

Ingrijirea imediata a luxatiilor acute de glezna inseamna controlul durerii si limitarea tumefierii tesuturilor moi.
 

Tratamentul de prim ajutor este rezumat in bine-cunoscutul acronim RICE.

RICE consta din:

  • Rest - repausul partii traumatizate
  • Ice - gheata aplicata indirect pe piele
  • Compression - compresie cu un bandaj elastic
  • Elevation - ridicarea membrului afectat

 

RICE ar trebui aplicat in primele 72 de ore dupa traumatism. Ortostatismul trebuie mentinut in limita tolerantei fara aparitia durerii si cu minima schiopatare. Glezna ar trebui pusa in repaus, pe cat posibil cu ridicarea acesteia deasupra nivelului inimii.
 

Pentru a reduce durerea si tumefierea, se aplica gheata sparta intr-o punga de plastic bine inchisa, mentinand pielea uscata. Punga se aplica direct pe piele timp de 15-20 minute, la fiecare trei sau patru ore. Un bandaj elastic pentru compresie ar trebui purtat tot timpul, inclusiv in timpul somnului. Ibuprofen, doua tablete de trei ori pe zi per os, ar trebui luate pentru a reduce durerea si inflamatia. Aspirina nu ar trebui folosita deoarece poate produce Sangerare excesiva din tesuturile traumatizate.
 

 
 

Meralgia parestezica (Sindromul Bernhardt - Roth)

 

Meralgia parestezica sau sindromul Bernhardt-Roth reprezinta o mononeuropatie dureroasa a nervului cutanat femural lateral. Se manifesta prin durere si senzatie de iritare resimtita pe fata anteriolaterala a coapsei. Este datorata compresiei locale a nervului la trecerea linga ligamentul inghinal lateral. Rar poate avea alte etiologii precum trauma directa, leziunile de intindere sau ischemia. Istoricul clinic si examinarea sunt de obicei suficiente pentru a pune diagnosticul. Totusi acesta poate fi confirmat prin studii de conducere nervoasa.

 

Un pacient care prezinta meralgie parestezica idiopatica sau datorata unei leziuni mecanice poate descrie parestezii sau diestezii pe distributia cutanata a nervului. Paresteziile sunt senzatii anormale percepute drept furnicaturi, amorteli, arsuri, prurit, senzatie de frig sau caldura si care sunt declansate de stimularea cutanata fizica evidenta. Diesteziile reprezinta perceptii distorsionate ale stimulilor tactili sau durerosi. Modificarile posturii pot determina un discomfort. Aceste simptome pot dispare si reapare.

 

Tratamentul este de obicei conservativ. Inlaturarea cauzei compresiei este cea mai buna terapie. La unii pacienti scaderea in greutate si renuntarea la hainele strimte este suficienta terapeutic. Cei mai multi pacienti cu meralgie parestezica au simptome usoare care raspund la terapia conservativa. Cind durerea este severa se poate opta pentru un bloc nervos focal la ligamentul inghinal alaturi de lidocaina si corticosteroizi. Aceasta terapie ar trebui sa amelioreze temporar simptomele pentru citeva zile pina la saptamini. Medicamentele pentru durerea neurogena cum este carbamazepina sau gabapentinul nu sunt de ajutor. Daca leziunile nervului nu sunt severe conditia se poate vindeca spontan. Paresteziile se rezolva lent in timp dar amorteala in distributia nervului poate persista.

 

Prognosticul depinde de etiologia leziunii nervului cutanat femural lateral. Meralgia parestezica simpla determinata de leziunile mecanice benigne externe se remite spontan. Pentru cei mai multi pacienti aceasta conditie este autolimitanta iar prin educatie medicala pacientii invata sa tolereze simptomele si sa-si modifice activitatea evitind astfel interventia chirurgicala si tratamentele agresive.

 

Patogenie

 

Conditiile metabolice cum sunt diabetul, alcoolismul si afectiunile tiroidiene pot contribui la dezvoltarea unei neuropatii a nervului cutanat femural lateral si a altor nervi. In cele mai multe cazuri etiologia meralgiei parestezice implica presiune excesiva asupra nervului la diferite localizari de incarcerare. Presiunea se poate datora cauzelor interne cum sunt obezitatea, sarcina sau tumorile pelvine.
 

Exista o incidenta ridicata a obezitatii la pacientii cu meralgie parestezica care sugereaza puternic ca aceasta este un factor de risc independent. Alternativ cauzele externe precum centurile si corsetele in talie pot determina conditia. Nervul poate fi lezat iatrogen prin trauma locala in timpul procedurilor chirurgicale. Reconstructia soldului, grefarea crestei iliace osoase, apendicectomia, disectia nodulilor limfatici inghinali, bypass-ul aortofemural, chirurgia uterina, cezariana si interventia pe cvadricepsi pot fi implicate cauzativ in meralgia parestezica.

 

Dea lungul traiectului sau nervul cutanat femural lateral este vulnerabil la compresie in diferite locuri. Nervul iese din muschiul psoas, se intersecteaza cu ligamentul inghinal, ocoleste spina iliaca superioara anterioara si iese prin fascia lata. Meralgia parestezica apare cel mai adesea prin compresia nervului in pelvis.

 

Leziunile periferice ale nervului sunt descrise in termeni dependenti de natura leziunii si de prognosticul asociat. O forta de compresiune determina o leziune neuropraxica a nervului caracterizata de pierderea mielinei fara a afecta axonul sau teaca axonala. Leziunile neuropraxice au cel mai bun prognostic si se pot vindeca in citeva ore pina la lun, in functie de severitate. Pierderea axonului sau a tecii acestuia constituie leziuni nervoase mult mai severe si un prognostic mai nefavorabil pentru vindecar, deoarece nervul sufera degenerare waleriana sau distructia fibrelor nervoase distal de locul leziunii.
 

Daca leziunea implica doar axonii si evita teaca axonala pacientul se poate vindeca lent. Daca teaca axonala este afectata prognosticul pentru vindecarea spontana este nefavorabil. Cel mai adesea fortele compresive tind sa determine leziuni neuropraxice iar ameliorarea acestora initiaza procesul de vindecare.

 

Factori de risc:
 

  • sarcina, hainele strimte si obezitatea predispun la compresia nervului la ligamentul inghinal
  • pozitia fetala a adultului adoptata pentru perioade prelungite
  • diabetul zaharat
  • incarcerarea nervului prin neoplasme, hemoragii continute de muschiul iliopsoas.

 

Cauze:

 

  • Trauma
    • compresia acuta a nervului la ligamentul inghinal prin decelerari rapide din accidentele de masina
    • fractura pelvina.
       
  • Iatrogene:
    • grefarea osului crestei iliace
    • osteotomia pelvina
    • operatiile din insuficienta acetabulara
    • disectia nodulilor limfatici inghinali
    • apendicectomia, histerectomia abdominala totala.
       
  • Retroperitoneale subacute mecanice:
    • invazia tumorala, hemoragia, abcesul.
       
  • Obstetrice/ginecologice:
    • endometrioza-durerea apare si dispare o data cu menstrele
    • compresia fetala din trimestrul doi si trei de sarcina.
       
  • Compresie cronica sau intindere a ligamentului inghinal:
    • purtarea de centuri, obezitatea, ascita
    • compresia radacinilor nervoase L2-3
    • radiculopatiile multiple, diabetul, herpes zoster.

 

Semne si simptome

 

Meralgia parestezica reprezinta o conditie comuna dar nerecunoscuta manifestata prin durere, amorteli si furnicaturi in partile anterioare si laterale ale coapsei. Boala este cauzata de incarcerarea nervului femural cutanat lateral cu aparitia durerii si a anomaliilor senzoriale in coapsa anterolaterala. Nervul femural cutanat lateral este pur senzitiv care primeste inervatia de la radacinile lombare L2-3 si include fibrele sudomotorii. Modificarile sudomotorii cum este transpiratia moderata pe teritoriul de distributie a nervului pot fi evidente desi sunt neobisnuite. Deoarece nervul este pur senzitiv nu sunt prezente modificari reflexe sau motorii.

 

Este important istoricul medical si chirurgical pentru a diagnostica corect meralgia parestezica. Examenul fizic la pacientii cu meralgie parestezica este remarcabil pentru descoperirea sensibilitatii alterate in coapsa anterolaterala incluzind durerea, furnicaturile, hiposensibilitatea si arsurile. Tipic simptomele debuteaza insidios si nu se extind sub genunchi. Durerea tinde sa fie ascutita sau arzatoare dar poate fi sub forma de crampe. Pacientul poate aborda pozitii anormale sau miscari care contribuie la simptomatologie. Pozitia bipeda prelungita sau adoptarea pozitiei bipede dupa o perioada de sezut agraveaza simptomele. Examenele functiei motorii si a reflexelor sunt normale. Daca pacientul prezinta slabiciune motorie sau durere de spate trebuie suspectate alte diagnostice deoarece nervul cutanat femural lateral este pur senzitiv. Punctele dureroase, radiculopatia lombara, plexopatia si patologia soldului se pot manifesta similar cu meralgia parestezica.

 

Diagnostic

 

  • Studii de laborator:


Evaluarea de laborator pentru diabet si afectiuni tiroidiene poate si indicata in unele cazuri.
 

  • Studii imagistice:


Acestea nu aduc nici un beneficiu in diagnosticul conditiei. Daca se suspecteaza o fractura sau o masa tumorala drept cauzativa se poate recomanda imagistica.
 

Evaluarea electrodiagnostica cuprinzind electromiografia si studiile de conducere nervoasa nu sunt necesare de obicei dar pot fi de ajutor pentru examenul fizic si anamneza in confirmarea diagnosticului de meralgie parestezica si stabilirea unui prognostic. Testele de conduce nervoasa ajuta la determinarea severitatii leziunilor nervoase prin compararea rezultatului cu valorile standard si cu cele ale membrului opus. Cu cit amplitudinea este mai mica fata de membrul opus cu atit disfunctia este mai mare.

 

Tratament

 

Tratamentul pentru meralgia parestezica este directionat spre identificarea si ameliorarea fortelor de compresie asupra nervului cutanat femural lateral. O centura sau corset, hainele strimte pot induce simptomele. La pacientii obezi scaderea in greutate este extrem de benefica. Pacientii trebuie preveniti asupra efectelor adoptarii unor pozitii prelungite care cresc presiunea asupra nervului. Modalitatile conservative precum aplicarea de gheata, caldura locala si stimularea electrica pot fi folosite pentru ameliorarea durerii.

 

In multe cazuri nervul se vindeca spontan daca compresia este ridicata. Daca simptomele continua se pot indica antiinflamatorii nesteroidiene, injectiile locale si alte modalitati nonchirurgicale. Daca aceste metode esueaza chirurgia poate fi o optiune. Decizia de a interveni chirurgical depinde de extinderea si natura simptomelor. Neuroliza cu transpozitia nervului si transectiune nervului sunt cele mai efectuate proceduri chirurgicale pentru meralgia parestezica.

 

Meralgia parestezica este o conditie benigna. La pacientii tratati conservativ complicatiile sunt limitate la simptomele persistente in ciuda tratamentului. In aceasta conditie patologica nu trebuie sa apara slabiciunea musculara sau dizabilitatile motorii. Complicatiile chirurgicale cuprind singerarea si infectia, totusi anestezia permanenta a coapsei anterolaterale este o consecinta frecventa a transectiei. Se pot dezvolta neuroame. Administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene poate determina ulceratii gastrointestinale, altera functia renala si hepatica si exacerba hipertensiunea. Medicatia anticonvulsivanta poate precipita onvulsiile, determina oboseala exagerata. Efectele comune ale antidepresantelor triciclice sunt gura uscata si retentia urinara.
 

 
 

Metatarsalgie

 

Metatarsalgia este o leziune prin suprautilizare frecventa descrisa drept durere in talpa asociata cu tresul mecanic crescut asupra regiunii metatarsiene. Metatarsalgia este adesea recunoscuta drept un simptom decit o boala specifica. Cauzele comune ale metatarsalgiei cuprind neuromul interdigital sau Morton, sinovita metatarsofalangiana, necroza avasculara, sesamoidita si artrita inflamatorie. Sportivii care participa la activitati de impact care implica extremitatile inferioare prezinta adesea leziuni ale talpii, incluzind metatarsalgia.

 

Este o conditie care afecteaza oasele si articulatiile metatarsiene. Este localizata cel mai adesea la primul cap metatarsian. Exista doua oase sesamoide sub primul cap metatarsian. A doua localizare ca frecventa a durerii este sub al doilea metatarsian.
 

In aceasta conditie frecventa a plantei, unul sau mai multe capete metatarsiene devin inflamate si dureroase de obicei prin presiunea excesiva exercitata pe o perioada lunga de timp. Metatarsalgia debuteaza cu durere acuta, rrecurenta. Este determinata de pantofii incomozi cu tocuri inalte si cu botul ascutit, strimt. Pantofii cu virful mic forteaza zona degetelor intrun spatiu mic. Acest fenomen inhiba procesul de ambulatie si conduce la extrem discomfortul plantei.

 

Alti factori care pot determina presiune excesiva in zona degetelor care sa cauzeze metatarsalgie cuprind pantofii cu tocuri inalte sau sporturile cu imapct pe planta. De asemeni procesul de imbatrinire determina subtierea paniculului de grasime al plantei facind-o succeptibila la durere.

 

Primul pas in tratarea metatarsalgiei este determinarea cauzei durerii. Daca incaltamintea strimta este cauza durerii aceasta trebuie schimbata. Inlactamintea cu virful incapator este ideala pentru a trata metatarsalgia. Dispozitivele ortotice pot ameliora durerea prin distributia acesteia pe zone mai tolerante. Alte produse recomandate sunt bandajele de presiune si pernutele.
 

Cauzele si patogenia:


Piciorul este adesea lezat in timpul sporturilor care implica incarcare repetata de presiune asupta talpii. Precum si in alte sindroame de suprautilizare mecanica conditia poate fi rezultatul unei alterari in biomecanica normala care a determinat distributia anormala intre capetele metatarsiene. Stressul persistent conduce la iritarea cronica si inflamatia periostului si a tesuturilor adiacente.
 

Greutatea corpului este transferata piciorului prin gravitatie. Acest transfer de forta este crescut asupra talpii in timpul parcurgerii distantelor lungi prin mers sau alergat. Studiile de presiune arata ca alergatorii isi petrec cea mai mare durata din timp pe talpa in timpul alergatului. Sportivii care participa la sporturi de impact care implica alergatul si sariturile sunt la risc crescut de leziuni ale talpii.

 

Urmatorii factori pot contribuii la presiunea excesiva localizata asupra talpii:

  • nivel inalt de activitate, capete metatarsiene proeminente
  • extensori rigizi ai degetelor, flexori slabi ai degetelor
  • deformare in ciocan a degetelor
  • tendon achilean rigid, pronatie excesiva
  • deformare in equinus si picior strimb.

 

Unele conditii anatomice pot predispune persoanele la probleme ale talpii piciorului:

  • piciorul de tip pes cavus cu arcada a talpii inalta, determina frecvent durere metatarsiana
  • persoanele cu deget Morton prezinta os metatarsian scurt, echilibrul normal al talpii este tulburat
  • modificarile iatrogene dupa interventii chirurgicale, precum osteotomiile pot modifica anatomia piciorului rezultind o distributie inegala a fortelor si metatarsalgie.

 

Deformarea in deget de ciocan determina metatarsalgie deoarece virful pantofului impinge degetul in jos, apasind pe capetele metatarsiene.
 

Semne si simptome:
 

Principalul simptom al metatarsalgiei este durerea la unul dintre capetele metatarsiene. Durerea difuza a talpii si regiunii medii a piciorului sunt prezente frecvent la asportivii cu conditii inflamatorii. Durerea este tipic agravata in timpul alergatului si mersului in faza de propulsie. Un debut gradat, cronic este mai comun decit prezentarea acuta. Simptomele cronice pot fi graduale pe perioada a 6 luni.
 

Neuromul Morton (interdigital) produce simptome de metatarsalgie prin iritatie si inflamatia nervilor digitali localizati in spatiul dintre capetele metatarsiene. Pacientii cu neuron Morton pot acuza parestezii si durere in degete. Termenul de neuron Morton este impropriu deoarece nu exista cu adevarat un neuron. Leziunea rezulta dintro neuropatie de incarcerare mecanica.

 

Examenul fizic cuprinde urmatoarele:

  • sensibilitate palpabila intrun punct la capatul distal al grasimii metatarsiene plantare
  • durere si sensibilitate pe suprafata plantara a capetelor metatarsiene
  • formarea de calus-keratoza plantara
  • absenta durerii in spatiul interdigital ajuta la evaluarea existentei unui neurom
  • pacientii cu neurom interdigital prezinta sensibilitate maxima intre spatiile metatarsiene
  • pierderea senzatiilor poate fi prezenta la degetele adiacente
  • la pacientii cu neurom interdigital compresia intre capetele metatarsiene produce un clic dureros cunoscut drept semnul Mulder.

 

Complicatii ale metatarsalgiei:
 

Necroza avasculara Freiberg poate apare prin etiologie vasculara, congenitala sau traumatica. O leziune sportiva nu poate fi singura cauza a necrozei avasculare, totusi stressul mecanic asupra talpii prin sporturile de impact precipita o predispozitie anterioara a conditiei. Progresia la leziuni ligamentare poate rezulta printro deformare, instabilitate articulara si dislocare a degetelor. Pierderea flexibilitatii poate conduce la redoare cronica si limitarea miscarilor.

 

Evolutia metatarsalgiei:
 

Pacientul se poate reintoarce la functia sa sportiva in functie de natura leziunii si de sportul practicat. Rezolutia deficitelor patologice asociate cu leziunea cuprinde restaurarea flexibilitatii, a rezistentei, nutritie adecvata, aerobica si proprioceptie. Accelerarea activitatilor fizice este gradata si cu incalzire prealabila. Intoarcerea la sportul practicat expune pacientii la aceleasi conditii traumatice care au determinat leziunea initiala. De aceea pacientii trebuie sa fie complet vindecati, fara simptome si pregatiti pentru a suporta stressul si trauma asociate sportului.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:


Desi apar diferite clinic de leziunile traumatice ale primei articulatii metatarsofalangiene, guta se prezinta cu durere la baza primului deget. Testarea nivelului de acid uric, rata de sedimentare a eritrocitelor si proteina C reactiva pot fi utile pentru a exclude artrita gutoasa si alte conditii reumatologice. In alte cazuri studiile de laborator nu aduc beneficii in evaluarea metatarsalgiei.

 

  • Studii imagistice:
    • Radiografia de supravehgere este indicata ca test imagistic initial si poate fi de ajutor in excluderea altor etiologii ale durerii de talpa. Se recomanda radiografii seriate si scintigrame pentru a exclude o fractura de stress.
    • Ultrasonografia aduce informatii utile asupra conditilor patologice posibile care pot fi responsabile pentru durerea din regiunea metatarsiana a piciorului, incluzind bursita, neuromul si epansamentul articular. Rezonanta magnetica este o modalitate imagistica importanta, noninvaziva in detectarea si diagnosticarea numeroaselor cauze de durere in regiunea metatarsiana incluzind conditiile determinate de trauma, afectiuni circulatorii, artrite, neuropatii si dezechilibre mecanice.

 

  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fractura de stress metatarsiana, artrita, necroza avasculara, artrita gutoasa, deformarea in ciocan a degetelor, boala Lyme, neronul Morton, ulcerul plantar neuropatic, osteomielita, sesamoidita, sinovita.

 

Tratament

  • Terapia medicala:


Agentii antiinflamatori nonsteroidieni cum este ibuprofenul sunt utili pentru ameliorarea durerii.

 

  • Terapia fizica:


Tratamentul initial al fazei acute cuprinde aplicare de gheata si a unui bandaj de presiune. Se recomanda ambulatia fara a aplica presiune asupra piciorului in primele 24 de ore, apoi pot fi initiate tratamentul cu ultrasunete si cel fizic. Folosirea de pernute metatarsiene si aparate ortotice aduce ameliorarea simptomelor.
 

Pacientul trebuie sa evite intreruperea procesului de vindecare. Trebuie sa efectueze exercitii de intindere si rezistenta atent. Intoarcerea acestuia la activitatile sportive se face gradual.
In faza de recuperare o data ce pacientul nu mai prezinta durere se vor initia exercitiile de intindere izometrice, izotone si izokinetice. Exercitiile pasive pot progresa la cele active pe masura ce inflamatia se remite. Terapia de crestere a dorsiflexiei imbunatateste progresia anterioara a tibiei in fata talpii cu reducerea stressului asupra acesteia din urma. Intinderea muschilor flexori permite o sustinere mecanica mai mare din partea degetelor.

 

  • Terapia chirurgicala:


In cazurile in care terapia conservativa a esuat in ameliorarea simptomelor, interventia chirurgicala poate fi necesara: sinovectomia, artroplastia, osteotomii ale bazelor metatarsiene, eliberare ligamentara si transfer de tendon.
 

Durerea metatarsiana poate fi ameliorata cu succes prin osteotomii specifice. Inlaturarea calusului nu este recomandata deoarece acesta este un raspuns la presiune si nu este boala primara. Ameliorarea temporara a simptomelor poate fi acceptata prin raderea calusului. Daca simptomele pacientului sunt acute si de scurta durata etiologia primara poate fi pronatia anormala a articulatiei subtalare. Se folosesc dispozitive ortotice in aceste cazuri. Simptomele cronice raspund mai bine la piedica metatarsiana care trebuie adaugata la pantoful atletic.
 

Persoanele cu pes cavus raspund la dispozitivele ortotice care aduc un contact total cu arcada metatarsiana longitudinala prevenind colapsul acesteia si reducind stressul pe capetele metatarsiene.


Profilaxie:
 

Preventia trebuie sa tinteasca eliminarea frictiunilor sau presiunilor anormale. Se pot folosi ortoze, pernute metatarsiene si ingrijirea calusului pentru a preveni dezechilibrele musculare si mecanice. Ingrijirea calusului cuprinde debridarea prin radere.
 

 
 

Miochimia

 

Miochimia, o forma de miscare musculara involuntara poate fi vizualizata pe piele ca contractii vermiculare sau continuii. Cuvintul miochimie a fost folosit de acum 100 de ani pentru a descrie contractiile musculare continuii in muschii mici ai miinii si picioarelor. S-a folosit si termenul de mioclonie fibrilara multipla pentru a descrie manifestari clinice similare.

 

Fenomenul clinic este caracterizat de miscarile clasice de tremor ale muschilor implicati fara miscarea articulatiei. Miochimia poate fi observata la muschii inervati de nervii cranieni sau spinali. Distributia poate fi regionala sau generalizata in functie de etiologie. De asemeni conditia poate fi observata si la persoanele sanatoase, tranzitor dupa exercitii fizice extenuante.

 

Cele mai multe cazuri nu sunt amenintatoare de viata. Prognoza este dependenta doar de etiologiile de baza. Miochimia este considerate benigna cind este detectata la pacientii care au efectuat efort fizic.
 

Patogenie si cauze
 

Mecanismul exact al miochimiei nu este bine cunoscut. Miochimia muschilor faciali este considerata a origina de la nucleul facial sau cu contributie de la procesul supranucleus. Totusi prezenta miochimiei in poliradiculopatie indica posibilitatea unui generator distal. Cei mai multi medici accepta ca miochimia in alte parti ale corpului este generata de axonii motori distali prin demielinizarea segmentara secundara disfunctiei axonale.
 

Miochimia este considerate a fi asociata cu generarea de activitate spontana, incluzind descarcari miochimialike. Prin acest mecanism descarcarile spontane pot initia activitati episodice sau fibrele aferente pot stimula direct fibrele eferente din vecinatatea leziunii sau sa produca un circuit perpetuu.
 

Semne si simptome
 

Pacientii cu miochimie pot prezenta simptome de durere, crampe, spasme, slabiciune, redoare sau zvicniri. Simptomele senzoriale sunt raportate rar, daca etiologia nu include nervii senzitivi. Descarcarile miochimice tipice pot fi observate pe electromiograma pacientului.

 

Examen fizic:
 

Elementele miochimiei faciale, segmentare sau focale din alte localizari ale corpului si ale miochimiei generalizate sunt diferite la examinarea fizica si ca etiologii potentiale.
 

Miochimia faciala:
 

Muschii afectati prezinta miscari fine, lente, ondulante la suprafata pielii prin activarea straturilor musculare superficiale. Slabiciunea faciala poate fi prezenta. Electromiograma prezinta descarcari miochimice tipice cu salve spontane, ritmice/semiritmice de potentiale cu aspect normal. Acestea sunt urmate de o perioada de liniste, cu repetarea secundara a descarcarilor musculare cu potentiale identice. Activitatile spontane nu sunt alterate de activarea voluntara a muschilor.
 

Acest tip de miochimie este cel mai frecvent. Este raportata a fi asociata cu bolile demielinizante inflamatorii, neoplasmele cerebrale, sindrom Guillai-Barre sau alte leziuni intramedulare pontine. Este raportata si la pacientii cu istoric de radioterapie, cu manifestari similare cu plexopatiile brahiale sau lombare.
 

Miochimia focala sau segmentara:
 

Aceste tipuri de miochimie sunt observate mai ales in membre sau segmente particulare ale membrelor. Electromiografia este similara cu cea a miochimiei faciale. Majoritatea pacientilor prezinta istoric de iradiere. Leziunile metastazice genereaza mai rar miochimie. Miochimia este raportata la doze de radiatie sub 10 Gray.
 

Miochimia generalizata:
 

Este descrisa ca o triada de miochimie, redoare musculara si reflexe tendinoase scazute. Mai este denumita si sindromul Isaac. Slabiciunea musculara si atrofia alaturi de transpiratia excesiva sunt frecvent asociate. Musculatura neteda si cardiaca este evitata. Simptomele senzoriale sunt rar prezente. Redoarea musculara este diferita de cea din miotonie, clinic si electromiografic. Desi ambele sunt exacerbate de frig, miochimia poate fi detectata cind muschii sunt in repaus si in timpul somnului. Pacientii cu miotonie sunt normali in repaus. Redoarea este indusa de stimularea mecanica.
 

Forma cistigata este asociata cu neoplasmele, timomul, miastenia gravis, limfoamele si o varietate de afectiuni ale sistemului nervos autoimune. Anestezia spinala si blocul nervos periferic nu abolesc miochimia. Oate fi descrisa si la pacientii cu boli sistemice si dupa consum de alcool, expunere la toxine, terapia cu aur si penicilamina.
 

Miochimia pleoapei:
 

Este reprezentata de contractii fasciculare spontane ale muschilor fara atrofie musculara sau slabiciune. Implica muschiul orbicular al ochiului. Este o conditie benigna, autolimitanta si nu este asociata cu alta afectiune. Rar poate apare ca precursor al spasmului hemifacial, blefarospasmului, sindromului Meige si a contracturii faciale spastico-parezice. Contractiile sunt intermitente si mai aparente pacientului decit observatorului. Simptomele se amelioreaza daca pleoapa este trasa manual.
 

Diagnostic
 

  • Studii de laborator:
    • hemoleucograma completa, creatinin kinaza
    • testarea tiroidiana, titrul Lyme, teste reumatologice
    • alcolemia serica si nivelul de toxine in cazurile de debut brusc.

 

  • Studii imagistice:
    • Studiile neuroimagistice cu computer tomografie sau rezonanta magnetica sunt efectuate pentru anumite regiuni dupa examinare atenta si in cazul in care studiile electrodiagnostice au localizat o leziune intro anumita zona.
    • Velocitatile de conducere nervoasa si studiile electromiografice sunt necesare pentru a cuantifica disfunctia neurogena/miogena. Pot detcta prezenta plexopatiei, mononeuropatiei, polineuropatiei. Pot confirma prezenta descarcarilor electrice miochimice sau neuromiotonia. Informatiile serves ca ghid terapeutic si diagnostic.
    • Punctia lombara cu examinarea lichidului cerebrospinal este efectuata pentru pacientii cu poliradiculopatie, afectiuni demielinizante ale sistemului nervos central acute sau cronice.

 

  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: scleroza laterala amiotrofica, epilepsia partiala continua, spasmul hemifacial, sindrom Schwartz, sindrom Stiff Person, dischinezia tardiva, blefarospasmul, mioclonia faciala, boala McArdle, sindrom Meige, spasticitate si tetanus.

 

Tratament
 

Tratamentul miochimiei este tintit in functie de etiologia de fond. Cei mai multi pacienti cu miochimie faciala sau a membrelor nu sunt deranjati de conditie in sine. Simptomele care acompaniaza etiologia neurologica reprezinta tinta tratamentului. Pentru conditiile secundare tireotoxicozei, otravirilor si sindromului de sevraj alcoolic, miochimia dispare cu rezolutia sau ameliorarea conditiilor medicale. Pacientii cu plexopatie de iradiere nu necesita nici o interventie. Miochimia observata in poliradiculopatiile acute sau cronice se amelioreaza cu terapie imunomodulatoare. Miochimia care se dezvolta dupa exercitiile fizice se remite spontan in citeva saptamini.

 

Terapia medicala cu antiepileptice este indicata doar pentru pacientii cu simptome dizabilitante. Antiepilepticele folosite in miochimie au risc de efecte adverse importante. Fenitoina si carbamazepina s-au dovedit utile in tratarea pacientilor cu miochimie generalizata, mai ales cei cu activitate a fibrelor musculare continua descrisa prin sindromul Isaac. Nivelurile medicamentoase inalte sunt necesare de obicei pentru a atinge controlul satisfacator al simptomelor. S-au incercat si alte medicamente precum benzodiazepinele, dar fara beneficii considerabile. Se vor monitoriza pacientii pentru efectele adverse ale fenitoinei si carbamazepinei.
 

 
 

Neurom Morton

 

In 1897 Thomas Morton a descris pentru prima data compresia nervilor interdigitali. Morton a presupus ca nervii sunt compresati intre capetele metatarsiene. Nevrita interdigitala este o iritatie nervoasa indusa mecanic prin factorii biomecanici intrinseci si extrinseci ai anatomiei plantei care determina o combinatie de durere, parestezii si amorteli in planta.

 

Neuromul este mai frecvent la femei si tinde sa apara in decada a cincea a vietii, este exacerbat frecvent de incaltamintea strimta. Simptomele sunt tipic unilaterale. Cel mai afectat este spatiul trei interdigital urmat de spatiul doi si patru. Neuroamele simultane ale plantei sunt rare.
 

Procedurile chirurgicale incearca alterarea locala a biomecanicii la care participa nervul.

 

Etiologia neuromului Morton este controversata. Elementele histologice arata degenerare neurala, epineurala si hialinizare endovasculara cu fibroza perineurala. Neuronul Morton reprezinta fibroza neurala de-a lungul nervului plantar. Nu este o tumora nervoasa si nu contine celule inflamatorii sau componenta chistica.

 

Neuromul se manifesta prin episoade de durere intermitente. Pacientii pot experimenta 2 atacuri intro saptamina si apoi nici unul pentru un an. Recurenta este variabila si tinde sa devina frecventa. Intre atacuri simptomele sau semnele fizice lipsesc.

 

Tratamentul conservativ consta din modificarile pantofilor si administrarea diferitelor tipuri de medicamente. Pacientul trebuie sfatuit sa poarte pantofi cu toc jos si bot larg. Antiinflamatoriile nesteroidiene pot reduce inflamatia din jurul nervului si amelioreaza unele dintre simptome. Injectiile cu cortizon in interspatiul nivelului afectat ajuta la scaderea inflamatiei. Excizia chirurgicala a neuromului este indicata cind terapia conservativa nu are efect.

 

Patogenie si cauze

 

Termenul de neurom este impropriu pentru conditie. Neuromul Morton poate fi descris drept un sindrom clinic determinat de o multitudine de factori asociati anatomiei locale si de catre fortele aplicate asupra plantei in ambulatie si de catre pantofi.
 

Histolopatologia conditiei nu este a unui neurom, dar cuprinde unele dintre urmatoarele caracteristici:

  • scleroza endonervului
  • hialinizarea peretilor vaselor endoneurale
  • ingrosarea perinervului
  • demielinizarea fibrelor nervoase.

 

Studiile anatomice arata colabarea spatiului intermetatarsian in interspatiile doi si trei. Compozitia articulatiei tarsometatarsiene permite hipermobilitatea intre metatarsienele doi si trei, contribuind la iritarea mecanica a nervului.
 

Pantofii cu virful ascutit si strimt pot exacerba compresia intre capetele metatarsiene iar hiperextensia degetelor in pantofii cu toc inalt limiteaza nervul linga ligament si il expun la stress biomecanic crescut in ambulatie. , ai rar patologia metatarsofalangiana: bursa inflamata sau lipoamele pot creea compresie la nivelul nervului digital comun.

 

Nervul plantar medial are 4 ramuri care incep de pe fata mediala a degetului mare si formeaza nervii digitali comuni ai primului, celui de-al doilea, al treilea spatiul interdigital. Ultimul nerv plantar inerveaza si spatiul al patrulea, iar la 27% dintre pacienti contribuie la inervarea spatiului trei interdigital. Ingustimea spatiului trei predispune la iritarea mecanica a nervului.

 

Semne si simptome

 

Pacientii prezinta tipic durere si parestezii localizate la un interspatiu al plantei cu iradiere in degetele implicate. Simptomele pot apare si dispare pe durata a mai multor ani de evolutie si sunt exacerbate la compresia incaltamintei. Ameliorarea apare la descaltare si masajul zonei.
 

Un examen de provocare implica compresia manuala a plantei si palparea simultana a spatiului afectat dintre degete cu cealalta miina. Compresia va determina semnul Mulder-un clic dureros si palpabil care reproduce simptomele.

 

Diagnostic

 

  • Studii imagistice:


Conditia este diagnosticata mai ales pe baza anamnezei si a examenului fizic. In cazurile echivoce folosirea ultrasunetelor, a rezonantei magnetice poate fi de ajutor.
 

Ultrasunetele demonstreaza aspect hipoechogen a unei mase de tesut care este orientata de-a lungul axei longitudinale a plantei. Poate fi utilizat testul si pentru a exclude leziunile patologice: lipoamele si bursele.
 

Tehnologia RMN aduce informatii importante asupra patoanatomiei plantei. Neuromul Morton este caracteristic de intensitate joasa datorita gradul mare de tesut fibros.
 

  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: fractura, ganglionul tecii tendoanelor, reactie la corp strain, tumora de teaca nervoasa, neurpatia periferica, entorsa capsului plantare si capsulita sau bursita articulatiei metatarsofalangiene.

 

Tratament

 

Tratamentul doreste reducerea compresiei plantare si eliminarea efectului de tensiune ligamentara intermetatarsiana. Modificarile pantofilor sunt simple: pantofii cu toc inalt si bot ascutit trebuie evitati. Terapia locala cu corticosteroizi sau anestezice locale poate fi de ajutor, mai ales la cazurile complicate.
 

Alte terapii fizice posibile cuprind crioterapia, ultrasonografia, masajul profund al tesuturilor si exercitiile de intindere. Gheata este benefica pentru a diminua inflamatia asociata. Fonoforeza poate fi de asemeni folosita pentru a scadea inflamatia si durerea.

 

  • Terapia chirurgicala:


Indicatia de interventie chirurgicala o reprezinta durerea severa sau disfunctia care nu este tolerata de catre pacient si care nu raspunde la terapia conservativa. Aceasta implica rezectia sau decompresia nervului. Efectuarea neurectomiei este considerata de unii specialisti un succes eoarece acest tratament elimina tesutul nervos patologic, in timp dce decompresia doar scade stressul mecanic asupra nervului care functioneaza anormal.

 

O complicatie a neurectomiei este pierderea sensibilitatii cutanate a pielii interdigitale. Pentru majoritatea pacientilor aceasta nu este semnificativa clinic. Paresteziile pot fi prezente pe pielea plantara.
 

Prognostic:
 

Aproximativ o treime dintre pacientii operati prezinta sensibilitate restanta la examinare. Nu se raporteaza instabilitate articulara. Keratoza plantara se dezvolta la 15% dintre cazuri. Amortelile subiective sunt notate la 50% dintre pacienti.
 

 
 
 
 
Prima pagina Pagina precedenta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 84 | Acum se afiseaza articolele 41 - 50
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.