ENCICLOPEDIE MEDICALA

Sindromul dureros Patelofemural (Genunchiul alergatorului)

 

Sindromul dureros patelofemural este o afectiune dureroasa a portiunii anterioare a genunchiului. Afecteaza frecvent adolescentii, atletii si poate fi cauzat de uzarea, inasprirea sau inmuierea cartilajului de la nivelul articulatiei genunchiului.
 

Cauze:


Sindromul patelofemural poate fi determinat de uzarea excesiva, lezarea cartilajului articular, greutatea in exces sau de nealinierea corespunzatoare a formatiunilor de la nivelul articulatiei genunchiului. Tendoanele rigide (cum ar fi bandeleta iliotibiala, in partea laterala a genunchiului) sau muschii rigizi (in special posteriorii coapselor) fac ca rotula sa se deplaseze si sa se frece de femur.
 

Simptome:


Simptomul principal al acestei afectiuni este durerea la nivelul genunchiului, in special la indoirea genunchilor, sarituri sau urcatul scarilor. Durerea este in regiunea anterioara a genunchiului, sub si in jurul rotulei. se agraveaza cand facie fandari sau genuflexiuni, ori dupa ce sta jos mult timp. Uneori genunchiul se poate indoi spontan, acesta cedand brusc si nu mai poate sustine greutatea corpului. La mers sunt frecvente cracmentele sau senzatia de instabilitate. Netratata, poate duce la distrugerea cartilajului ce protejeaza articulatia, provocand artroza.

 

Diagnostic

 

Medicul va face o anamneza si un examen fizic amanuntit pentru a determina cauza durerii. In unele cazuri se vor efectua radiografii sau rezonanta magnetica nucleara, pentru a permite evaluarea tesuturilor de la nivelul articulatiei in vederea excluderii unor leziuni ale structurilor articulare si a tesuturilor conectate cu acestea.

 

Tratament

 

Sindromul dureros patelofemural poate fi ameliorat prin evitarea activitatilor care determina aparitia simptomatologiei:

  • se evita sederea indelungata in pozitie ingenunchiata
  • bicicleta medicinala este reglata la o rezistenta medie si scaunul la o inaltime corespunzatoare; pacientul trebuie sa poata sa apese pedalele fara sa treaca greutatea de pe o parte pe alta, iar picioarele sa nu fie extinse complet la cea mai joasa pozitie a pedalei
  • se evita exercitiile cu genuchii flectati, cum ar fi mersul pe vine, genuflexiuni sau extensia la 90º a picioarelor.

 

Alte metode de ameliorare a durerii includ:

  • tratament oral cu antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofen, naproxen, pentru a ameliora durerea, tumefierea si rigiditatea articulara
  • comprese cu gheata si repaus articular
  • exercitii fizice terapeutice, cum ar fi exercitii de intindere musculara pentru fortificarea muschiului cvadriceps
  • folosirea unei fese elastice pentru stabilizarea articulatiei genunchiului
  • tratament chirurgical.

 

Se recomanda de asemenea multe exercitii de forta (de obicei partea interna a cvadricepsului e mai slaba decat cea externa), stretching (in special pentru muschii posteriori ai coapselor) si doze regulate de glucozamina si condroitin sulfat, suplimente folosite pentru repararea cartilajelor.
 

 
 

Sindromul Felty

 

Sindromul Felty este o conditie patologica potential periculoasa asociata cu artrita reumatoida seropozitiva. Este caracterizat de triada artrita reumatoida, splenomegalie si granulocitopenie. Desi multi pacienti cu sindrom Felty sunt asimptomatici, unii dezvolta infectii severe secundare granulocitopeniei.

 

Sindromul Felty afecteaza 1-3% dintre pacientii cu artrita reumatoida, iar artrita reumatoida apare la 1% din populatie. Prevalenta adevarata a sindromului nu poate fi stabilita datorita caracterului asimptomatic. Sindromul Felty este rar la copii. Prevalenta sindromului a scazut prin folosirea antireumaticelor potente. Sindromul Felty este comun la rasa alba si neobisnuit la negrii. Antigenul leucocitar uman DR4 marcheaza artrita reumatoida agresiva si manifestari extra-articulare frecvente, fiind asociat cu sindromul Felty.

 

Desi numerosi indivizii cu sindrom Felty sunt asimptomatici, altii progreseaza si dezvolta infectii amenintatoare de viata. Infectiile pielii si pulmonare sunt frecvente. Nivelul dizabilitatii prin artrita reumatoida, alaturi de imunosupresia determinata de antireumatice si sindromul Felty influenteaza mortalitatea si morbiditatea acestor pacienti. Sindromul Felty este mai frecvent intre decada a cincea si a saptea de viata. Conditia este asociata cu o evolutie de 10 ani a artritei reumatoide. Barbatii sunt afectati de sindrom mai timpuriu decit femeile.

 

In sindromul Flety se poate controla artrita reumatoida. Terapia imunosupresiva pentru aceasta amelioreaza granulocitopenia si splenomegalia, reflectind faptul ca sindromul Flety este o boala mediata imun. Cele mai multe medicamente traditionale ale artritei reumatoide sunt utile si in sindromul Flety.
 

Patogenie si cauze
 

Desi patogenia sindromului Felty nu este pe deplin inteleasa, s-au demonstrat puncte de sechestrare splenica si distrugere secundara a granulocitelor. Studiile efectuate au demonstrat numar scazut de granulocite in venele splenice comparate cu arterele splenice. S-au evidentiat complexe imune care leaga granulocitele, scad factorul de crestere a granulocitelor si numerosi autoanticorpii circulanti impotriva granulocitelor. Leucemia cu limfocite T mari prezinta similitudini patofiziologice cu sindromul Felty.

 

Factorii de risc:

  • pozitivitatea pentru factor reumatoid in titruri mari
  • boala de lunga durata
  • sinovita agresiva si eroziva
  • pozitivitatea pentru HLA-DR4 si homozigotismul DR4
  • manifestari extra-articulare ale bolii.

 

Semne si simptome :
 

Sindromul Felty este mai frecvent intre decada a cincea si a saptea de viata. Conditia este asociata cu o evolutie de 10 ani a artritei reumatoide. Barbatii sunt afectati de sindrom mai timpuriu decit femeile.
Cele doua conditii sunt despartite ca debut de numerosi ani. Ocazional artrita reumatoida si sindromul Felty apar simultan. Manifestarile extra-articulare ale artritei reumatoide: nodulii reuumatoizi, pleuropericardita, vascultita, neuropatia periferica, episclerita, sindrom Sjogren, adenopatia, ulcerele pielii sunt mai frecvente la pacientii care dezvolta sindrom Felty.
 

Pacientii cu sindrom Felty acuza simptome de boala inflamatorie articulara moderata determinata de sinovita. Anamneza pacientului arata o perioada lunga de boala articulara activa si agresiva.
Pacientii cu sindrom Flety prezinta infectii bacteriene ale pielii si tractului respirator. Un nivel agresiv al imunosupresiei directionata de artrita reumatoida de fond contribuie la succeptibilitatea la infectii. Pacientii pot prezenta durere in cadranul abdominal sting initiata de infarctele splenice sau distensia capsulara.
 

Examenul fizic cuprinde:
 

  • splenomegalie, hepatomegalie usoara, limfadenopatie
  • scadere in greutate, noduli reumatoizi, sindrom Sjogren
  • deformari articulare tipice artritei reumatoide, sinovita
  • vasculita cu ulcere ale extremitatilor
  • purpura palpabila si pigmentare maro ale extremitatilor, infarcte periunghiale
  • semne ale vasculitei sistemice: mononeurita multiplex, ischemia extremitatilor
  • pleurita, neuropatie periferica, episclerita, hipertensiune portala.

 

Evolutie:
 

Granulocitopenia este definita ca numar absolut al neutrofilelor sub 2000/µL si cresterea riscului de infectie pe masura ce acest numar scade. Incidenta infectiilor creste semnificativ cind polimorfonuclearele sunt sub 1000/µL. Neoplaziile limfoproliferative sunt mai prevalente in sindromul Felty, mai ales a limfoamelor non-Hodgkin.
 

Desi numerosi indivizii cu sindrom Felty sunt asimptomatici, altii progreseaza si dezvolta infectii amenintatoare de viata. Infectiile pielii si pulmonare sunt frecvente. Nivelul dizabilitatii prin artrita reumatoida, alaturi de imunosupresia determinata de antireumatice si sindromul Felty influenteaza mortalitatea si morbiditatea acestor pacienti.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • hemoleucograma completa diferentiala pentru a determina gradul de granulocitopenie
    • anemie cu trombocitopenie prin hipersplenism
    • anemia bolilor cronice rezulta prin boala inflamatorie de fond
    • cresterea moderata a fosfatazei alcaline si a transaminazelor
    • titru mare al factorului reumatoid
    • anticorpi antinucleari, antihistone si antineutrofile
    • rata de sedimentare a eritrocitelor si nivelul imunoglobulinelor serice ridicate
    • prezenta crioglobulinelor.
       
  • Studii imagistice:
    • Scanarea scintigrafica, ultrasonografia sau tomografia pot evalua prezenta si extinderea splenomegaliei si raspunsul la terapie.
    • Aspirarea de maduva osoasa si biopsia sunt importante pentru a exclude sindromul leucemic. Maduva osoasa a pacientilor cu sindrom Flety arata megacariocite normale si hiperplazie mieloida cu oprirea dezvoltarii la formele imature celulare.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: ciroza, limfom non-Hodgkin, lupus eritematos sistemic, tuberculoza, boli mieloproliferative, sarcoidoza, sindrom Sjogren, infectii cronice, reactii medicamentoase, boli reumatologice, boli infiltrative, infectia HIV, sindrom pseudo-Felty.

 

Tratament

 

In sindromul Flety se poate controla artrita reumatoida. Terapia imunosupresiva pentru aceasta amelioreaza granulocitopenia si splenomegalia, reflectind faptul ca sindromul Flety este o boala mediata imun. Cele mai multe medicamente traditionale ale artritei reumatoide sunt utile si in sindromul Flety.

 

Istoric cindva pacientii erau tratati cu saruri de aur inainte de aparitia metotrexatului, cu un raspuns la terapie slab. Metotrexatul actioneaza mai rapid decit aurul si este agentul preferat de reumatologi pentru tratarea artritei reumatoide. Acesta a devenit medicamentul de electie in terapie. Daca corectarea urgenta a neutropeniei nu este necesara se foloseste mai intii acest medicament in tratarea sindromului Flety. Este combinat cu acid folic pentru a minimaliza efectele adverse. Efectele benefice ale metotrexatului sunt vizibile abia dupa 4-8 saptamini.

 

Potentialul pentru leucemie limiteaza folosirea ciclofosfamidei.
 

Penicilamina este folosita mai rar datorita efectelor adverse. Nu este niciodata terapia de electie pentru sindromul Flety. Etanercept, adalimumab si infliximab sunt prescrisi niciodata pentru sindromul Felty. Acesti agenti actioneaza prin blocarea efectelor TNF alfa. Sunt foarte eficiente in tratarea si controlul artritei reumatoide, desi experienta in sindromul Flety este limitata. Imunoglobulina intravenoasa nu arata succese terapeutice. Factorul granulopoietic de crestere recombinat administrat creste rapid numarul granulocitelor la persoanele cu infectii amenintatoare de viata.

 

La doze mari corticosteroizii cresc numarul granulocitelor prin demarginalizare. Acest efect nu persista la trecerea la doza mica. Administrarea empirica a dozelor mari de metil-prednisolon intravenos sunt prescrise pentru sindromul Flety, dar efectul este limitat de timp. Folosirea pe termen lung a corticoizilor creste riscul pentru infectii. Corticosteroizii sunt terapie de a doua linie.

 

Terapia chirurgicala:
 

Splenectomia este recomandata doar la pacientii cu boala severa care nu arata nici o ameliorare cu terapie medicala si experimenteaza infectii severe recurente. Mai rar hemoliza extrinseca sau ulcerele recurente cutanate pot indica splenectomia. Granulocitopenia reapare la 25% dintre pacientii cu splenectomie.

 

Prognostic:
 

Infectiile severe pot conduce la deces. Poate apare remisia spontana a sindromului. Exista un risc crescut de neoplazii in sindromul Flety. Limfomul non-Hodgkin este mai frecvent de 12 ori. Riscul pentru dezvoltarea leucemiei este crescut pentru primii 5 ani de la spitalizare.
 

 
 

Sindromul Klippel-Feil

 

Sindromul Klippel-Feil este o boala rara raportata pentru prima data de cercetatorii a caror nume il poarta in Franta in 1912. Este caracterizata de fuziunea congenitala a doua dintre cele 7 vertebre cervicale. De fapt sindromul Klippel-Feil apare la un grup heterogen de pacienti care au in comun doar prezenta unui defect congenital in formarea si segmentarea coloanei cervicale.

 

Anomaliile asociate ale altor organe si sisteme pot fi prezente. Aceasta heterogenitate necesita evaluarea atenta a tuturor pacientilor si regimuri terapeutice care variaza de la modificarea activitatilor la interventii chururgicale asupra coloanei. Este inca neclar daca sindromul este o entitate clinica sau reprezinta un element din spectrul de deformari congenitale ale coloanei.
Cele mai frecvente semne ale afectiunii sunt gitul scurt, insertia joasa a parului la spatele capului si mobilitatea limitata a coloanei superioare. Anomaliile asociate pot includ: scolioza, spina bifida, anomalii ale rinichilor si coastelor, despicatura palatului, probleme respiratorii si malformatii cardiace.

 

Andre Feil a propus o clasificare a sindromului Klippel-Feil care enumera malformatiile cervicale, toracice si lombare ale coloanei. Mai recent alti cercetatori au propus alte 3 clasificari care se adreseaza mai ales anomaliilor coloanei cervicale si simptomelor lor asociate.

 

Tratamentul sindromului Klippel-Feil este simptomatic si poate include interventie chirurgicala pentru a ameliora instabilitatea cervicala sau craniocervicala si constructia maduvei spinale si pentru a corecta scolioza. Terapia fizica poate fi de asemeni de ajutor. Prognosticul pentru majoritatea persoanelor afectate este bun daca boala este tratata precoce si adecvat. Trebuie evitate activitatile care lezeaza gitul. Anomaliile asociate cu simptomele pot fi fatale daca nu sunt tratate.

 

Patogenie si cauze

 

Etiologia sindromului Klippel-Feil este necunoscuta. Sindromul se poate prezenta cu o varietate de alte sindroame clinice, incluzind sindromul alcoolismului fetal, sindromul Goldenhar si anomaliile extremitatilor. S-a sugerat a fi o conditie genetica, dar ereditatea are o incidenta mica in populatie. Alti cercetatori au sugerat ca sidnromul ar fi un tip de injurie fetala globala care ar putea explica alte conditii asociate.

 

Semne si simptome

 

Pacientii cu acest sindrom prezinta debutul in copilarie. Prezentarea clinica este variata datorita sindroamelor diferite asociate si a anomaliilor care pot apare. O anamneza si examen fizic complet pot descrie si alte anomalii. Pacientii prezinta git scurt si limitarea miscarilor gitului. Insertia joasa a parului la ceafa este prezenta la 50% dintre acestia. Pierderea rotatiei este mai pronuntata decit pierderea flexiei sau a extensiei.
Alti pacienti se prezinta cu torticolis sau asimetrie faciala. Problemele neurologice se pot dezvolta la 20% dintre pacienti. Anomaliile occipitocervicale reprezinta cauza cea mai frecventa a problemelor neurologice. Unele persoane pot acuza durere.
 

30% dintre bolnavi prezinta scolioza asociata. La unele persoane scolioza este congenitala, alti bolnavi dezvolta scolioza coloanei toracice si stenoza spinala.

 

Anomaliile jonctiunii craniocervicale poate determina instabilitate in segmentele inferioare. Tetraplegia traumatica este raportata dupa o trauma minora. Anomalia Sprengel apare la 30% dintre pacienti.
Anomaliile renale sunt frecvente la pacientii cu sindrom Klippel-Feil si pot fi severe. Anomaliile renale minore cuprind sistem de colectare duplicitar, ectopia renala si ectazia bilaterala tubulara. Anomaliile majore cuprind hidronefroza, absenta unui rinichi, rinichiul in potcoava.
 

Anomaliile cardiovasculare sunt reprezentate mai ales de defectele septale.
 

Torticolisul si asimetria faciala apar la 20-50% dintre bolnavi. Anomaliile mai rar asociate sunt craniosinostoza, anomaliile urechii, anencefalia si anomaliile craniofaciale.

 

Clasificare:
 

  • Tipul I-fuziunea masiva a coloanei cervicale
  • Tipul II-fuziunea a 1-2 vertebre
  • Tipul III-prezenta anomaliilor coloanei lombare si toracice in asociere cu tipul I al sindromului.

 

Diagnostic
 

  • Studii imagistice:
    • Radiografia anteroposterioara si laterala a coloanei cervicale este primul studiul indicat. Daca se descopera anomalii se va evalua atent jonctiunea craniocervicala. Radiografiuile flexie-extensie sunt recomandate daca se suspecteaza instabilitatea jonctiunii sau daca doua segmente fuzate sunt separate de un segment deschis. Sunt necesare radiografii ale intregii coloane pentru a detecta alte anomalii. Examinarea toracelui este importanta pentru a exclude afectarea cardiaca. Se pot detecta anomalii ale coastelor: fuziunea multipla.
    • Scanarea tomografica cu reconstructia 3 D este importanta pentru pacientii evaluati pentru chirurgie. Se pot detecta stenoze cervicale. Reconstructia 3D este necesara pentru determinarea anatomiei.
    • Rezonanta magnetica este indicata la pacientii cu deficite neurologice. Studiul in flexie-extensie a intregii coloane este de ajutor pentru a cauta anomaliile sistemului nervos cum este siringomielia.
    • Echografia renala este indicata pentru a cauta anomalii renale.

 

Tratament

 

Terapia medicala pentru sindromul Klippel-Feil depinde de anomaliile congenitale prezente. Pacientii cu anomalii genitourinare trebuie sa se adreseze unui nefrolog sau urolog, pacientii cu anomalii cardiace unui cardiolog, cei cu anomalii auditive unui specialist ORL.

 

Terapia chirurgicala:
 

Chirurgia este indicata pentru o varietate de sutuatii medicale la acesti pacienti. Ca rezultat al fuziunii cervicale si a diferentelor de crestere ale corpilor vertebrali deformarea poate progresa. Instabilitatea coloanei cervicale se poate dezvolta intre doua seturi de fuziune separate de un segment normal. Deficitele neurologice si durerea persistenta sunt indicatii chirurgicale. Dezvoltarea unei scolioze compensatorii a coloanei toracice poate necesita interventie si tijare. Stenoza spinala simptomatica poate necesita decompresie si fuziune.
 

Prognostic:
 

Prognosticul sindromului Klippel-Feil depinde de anomaliile specifice. Evaluarea atenta, supravegherea constanta si coordonarea cu alti specialisti sunt importante pentru a nu evita diagnosticul corect.

 

 
 

Sindromul tendonului iliotibial

 

Bandeleta iliotibiala este o banda fibroasa, un veritabil tendon, care corespunde tendonului final al muschiului mare fesier si al muschiului tensor al fasciei lata. Acest tendon, a carui forma este particulara, pentru ca este plat, ca o veritabila lama, se insera la nivelul portiunii exterioare a genunchiului pe un relief osos numit tuberculul lui Gerdy. De la nivelul insertiei sale proximale-creasta iliaca si pana la nivelul genunchiului aceasta lama tendinoasa este libera si poate sa se deplaseze. Astfel bandeleta “matura” in timpul miscarilor soldului si ale genunchiului zonele anatomice situate dedesubtul ei: condilul extern al femurului, portiunea distala si externa a femurului.


Acest sindrom este cauzat de o inflamatie a unei portiuni a tendonului, datorata frictionarii acestuia de condilul lateral de la nivelul genunchiului. Desi acest sindrom poate fi determinat de un traumatism direct asupra genunchiului, cel mai frecvent este cauzat de uzura excesiva a articulatiei, cum se intampla in activitatile sportive.Tendinita iliotibiala (sindromul de bandeleta iliotibiala) este o patologie care se intalneste frecvent in timpul anumitor activitati sportive, cum ar fi maratonul, mersul pe bicicleta, ca si urcatul si coboratul unor pante abrupte.
 

Semne si simptome:


Durerea este situata la nivelul compartimentului extern al genunchiului, si intensitatea sa este variabila. Ea prezinta anumite particularitati. In repaus, in timpul mersului sau in timpul activitatilor sportive care necesita miscari incomplete si neregulate la nivelul genunchiului ca tenisul si basketul, nu exista nici o durere. In schimb, daca pacientul efectueaza un mars prelungit, constata pentru o distanta care este intotdeauna aceeasi dureri importante la nivelul compartimentului extern al genunchiului, ceea ce il forteaza sa isi opreasca cursa. Indata ce activitatea fizica inceteaza, durerea diminua semnificativ sau inceteaza complet. Totusi uneori durerea poate fi atipica si sa persiste si in perioadele de repaus. Pacientul poate simti o pocnitura cand indoaie genunchiul si apoi il indreapta. Tumefierea este de obicei absenta, iar miscarea genunchiului este normala.

 

Diagnostic

 

Diagnosticul afectiunii se bazeaza pe simptomatologia pacientului – Durere particulara. Pentru a-si regasi durerea tipica, trebuie efectuate anumite manevre. Testul RENNE consta in efectuarea de manevre de flexie-extensie in jurul a 30° in timpul sprijinului unipodal (intr-un singur picior). Durerea poate fi provocata de presiunea exercitata cu degetele la nivelul condilului extern la 3 cm deasupra interliniului articular in timpul extensiei pasive de 30°. Acesta este testul NOBLE. Examenul clinic verifica daca exista retractii musculare, inegalitate de lungime a membrelor inferioare, valgus sau varus exagerat, anomalii statice, etc.
Radiografiile sunt de cele mai multe ori normale. Rezonanta magnetica, ca si echografia, poate evidentia o inflamatie de tip bursita situata intre bandeleta ilio tibiala si condilul extern.

 

Tratament

 

De obicei, sindromul tendonului iliotibial dispare la reducerea activitatii si daca pacientul efectueaza exercitii de fortificare musculara. In cazul in care sindromul nu dispare, poate fi necesara operatia chirurgicala in vederea rezectiei longitudinale a tendonului, pentru ca acesta sa nu fie intins prea mult deasupra osului. Chirurgia este rar utilizata, si este indicata cazurilor rebele la tratamentul medical. Tratamentul medical poate fi local, prin aplicarea de antiinflamatoare. In cazurile rebele, una sau doua infiltratii locale sunt necesare.
 

Dupa o perioada de repaus de cateva zile, mersul este autorizat precoce, cu reluarea activitatilor sportive permisa dupa luna a doua. Examenul podologic poate duce la prescrierea de talonete ortopedice de corectie a pozitiei vicioase a piciorului. Controlul incaltamintei sportive este foarte important. Kinetoterapia asociaza fizioterapia specifica cu aplicatii locale de gheata, exercitii de “intindere” a muschilor si tendoanelor (“stretching”).
 

 
 

Spina bifida

 

Spina bifida este un defect congenital care implica dezvoltarea incompleta a tubului neural sau a oaselor care il acopera. Denumirea spina bifida provine din limba latina si inseamna in traducere literala coloana „rupta“ sau „deschisa“.
 

Spina bifida apare la sfarsitul primei luni de sarcina, cand cele doua parti ale coloanei vertebrale ale embrionului nu reusesc sa se uneasca, lasand o zona deschisa (numita fistula, n. trad.). In anumite cazuri, coloana sau alte membrane pot iesi prin deschiderea din spatele embrionului. Boala poate fi detectata de obicei inainte de nasterea copilului si poate fi tratata imediat.
 

Cauze:


Cauzele bolii spina bifida sunt in general necunoscute. Unele dovezi sugereaza ca poate fi cauzata de gene, dar in cele mai multe cazuri nu exista precedente familiale. Un puseu de Deficit de atentie (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) sau alte probleme de invatare, cum ar fi problemele de coordonare mana-ochi.
 

Semne si simptome:


Bebelusii care se nasc cu spina bifida oculta adesea nu manifesta semne sau simptome exterioare. Coloana vertebrala nu iese prin piele, desi pot avea un smoc de par, un semn din nastere sau o gropita pe piele deasupra partii de jos a coloanei.
 

Dar semnele sunt evidente in alte forme ale bolii. Bebelusii care s-au nascut cu forma de meningocel a bolii au un sac cu fluid vizibil pe spate. Sacul este acoperit adesea de un strat subtire de piele si poate varia intre dimeniunile unui strugure si cele ale unui grapefruit.
 

Bebelusii care s-au nascut cu mielomeningocel au si ei o umflatura asemanatoare unui sac care iese din spate, dar nu intotdeauana este acoperita de un strat de piele. In anumite cazuri nervii coloanei vertebrale pot fi vizibili. Un bebelus care are si hidrocefalie are un cap mai mare, ca rezultat al excesului de fluid si al presiunii intracraniene.

 

Diagnostic

 

Parintii care asteapta un copil pot afla daca are spina bifida prin intermediul unor teste prenatale. Testul serului matern AFP (alpha-fetoprotein), efectuat intre saptamanile 16 si 18 de sarcina, masoara cantitatea de alfa-fetoproteina produsa de fetus. Medicul va masura cantitatea de AFP din sangele mamei. Daca aceasta cantitate este ridicata, testul va fi repetat deoarece in multe cazuri, nivelurile AFP ridicate sunt false. In cazul in care cantitatea este din nou ridicata, alt test sau alte teste vor fi efectuate pentru a verifica si a confirma diagnosticul.
 

Medicii pot folosi si ecografia pentru a vedea daca un bebelus are spina bifida; in anumite cazuri, defectul spinal poate fi detectat la examinarea ecografiei. Amniocenteza poate si ea sa ajute la determinarea bolii. Este introdus un ac prin abdomenul mamei in uter pentru a colecta fluid, caruia ii este testat nivelul AFP.

 

Tratament

 

Copiii care au spina bifida oculta de obicei nu necesita tratament.
 

In cazurile de spina bifida manifesta, tratamentul depinde foarte mult de tipul de spina bifida si de severitatea bolii.
 

Un copil care are forma de meningocel a bolii este de obicei operat de timpuriu, iar medicul impinge meningele inapoi si inchide spatiul dintre vertebre. Multi copii care au acest tip de spina bifida nu mai au alte probleme de sanatate ulterior, in afara cazului in care sacul contine nervi.
 

Bebelusii care s-au nascut cu forma de mielomeningocel a bolii necesita imediat o atentie mai mare si de obicei sunt operati in prima sau a doua zi de viata. In timpul acestei prime operatii, medicul de obicei impinge inapoi tubul neural in vertebre si inchide spatiul pentru a preveni infectiile si a proteja tubul neural.
 

Un bebelus care are si hidrocefalie va necesita o operatie pentru a plasa un sunt (dren) in creier. Acesta este un tub subtire care ajuta la reducerea presiunii asupra creierului drenand si eliminand fluidul in exces.
 

In plus, unii copii necesita operatii ulterioare pentru a rezolva problemele pe care le au cu picioarele, soldurile sau coloana.
 

Locatia fistulei din spate dicteaza adesea ce tip de ajutoare sau echipamente adaptive va necesita un copil diagnosticat cu mielomeningocel. Copiii care au fistula in partea de sus a coloanei vertebrale si Paralizie extinsa vor avea adesea nevoie de un scaun cu rotile pentru a se deplasa, in timp ce aceia care au fistula ceva mai jos ar putea folosi carje, suporturi pentru picioare sau aparate de mers.
 

Parintii unui copil care are spina bifida vor primi de obicei suport de la o echipa medicala ce poate include mai multi doctori (neurochirurgi, urologi, chirurgi ortopezi, specialisti in recuperare si pediatri), un asistent medical specializat in recuperare, specialisti in terapie fizica si ocupationala si un asistent social. Scopul este de a crea un stil de viata pentru copil si famile astfel ca dizabilitatea sa interfereze cat mai putin cu activitatile zilnice normale ale copilului.
 

 
 

Spondilita anchilozanta

 

Spondilita anchilozanta este o boala cronica inflamatorie, de cauza necunoscuta, care afecteaza in primul rind coloana vertebrala. Mai poate afecta si scheletul altor parti ale corpului cum ar fi :umerii, coapsele si genunchii, precum si tendoanele si ligamentele din jurul oaselor si articulatiilor.

 

Boala debuteaza in jurul decadelor a doua si a treia de viata, prevalenta fiind de trei ori mai mare la barbati decit la femei.

 

Mai este cunoscuta si ca boala Marie-Strumpell sau boala Bechterew.

 

Nu se cunoaste cauza aparitiei acestei boli, dar se crede ca ar fi determinata de o combinatie intre anumiti factori de mediu, genetici si ai sistemului imun.
 

Cercetatorii au identificat un numar de factori de risc care cresc sansa unei persoane de a dezvolta aceasta afectiune. Sunt cunoscuti drept factorii de risc ai spondilitei anchilopoetice.Prezenta lor nu garanteaza ca respectiva persoana va face boala doar creste riscul de a o dezvolta.
 

Acestia sunt:

  • prezenta bolii la alti membrii ai familiei
  • sexul masculin
  • prezenta unor factori genetici
  • virsta tinara
  • istoric pozitiv pentru anumite infectii.

 

Boala se caracterizeaza prin durere de spate si redoare matinala, aceste simptome apar tipic la adolescent sau adultul tinar. Sunt foarte variate de la o persoana la alta si nu toti bolnavii vor avea simptome grave sau fuziunea coloanei.
 

Pot fi afectate si alte parti ale corpului incluzind ochii, inima, plaminii si tractul digestiv.

 

Inainte de a stabili diagnosticul,este necesar sa se faca diagnosticul diferential cu alte boli asemanatoare cum ar fi:

  • artrita reumatoida
  • artrita psoriazica
  • artrita reactiva
  • osteoporoza
  • boli degenerative osoase
  • alte cauze ale durerii de spate.

 

Unele terapii ale spondilitei anchilozante includ:

  • schimbarea stilului de viata
  • medicatie
  • chirurgie
  • monitorizare permanenta.

 

Spondiloartropatiile reprezinta un grup de afectiuni ale articulatiilor care pot cauza inflamatii in tot corpul, in special in maduva spinarii. Acestea sunt caracterizate de factor reumatic negativ si sunt HIA-B27 pozitive.
 

In afara de spondilita anchilozanta ,acest grup mai contine:

  • artritele reactive
  • artrita psoriazica
  • artritele enteropatice( boala Crohn ,colita ulcerativa).

 

Cauze

 

Astazi se cunoaste importanta factorilor de risc ai spondilitei anchilopoetice:

  • istoric familial pozitiv pentru boala
  • prezenta anumitor factori genetici
  • sexul masculin
  • virsta foarte tinara
  • istoric pozitiv pentru anumite infectii.

 

Istoria familiala: aproximativ 20% dintre persoanele bolnave au un membru al familiei cu aceiasi afectiune.

 

Factorii genetici: oamenii de stiinta au identificat anumite gene care cresc riscul unei persoane de a face boala, de exemplu variatii ale genei HLA-B codeaza o proteina cu rol major in imunitate. HLA-B27, este descoperita la aproximativ 95% dintre bolnavii caucazieni si africanii americani.

 

Virsta si sexul: spondilita anchilozanta apare de doua ori mai frecvent la barbati fata de femei, iar simptomele sunt mult mai severe la acestia. Afectiunea se descopera in special in timpul adolescentei sau a adultului tinar.Majoritatea sunt diagnosticati intre 17 si 35 de ani.

 

Infectiile: se crede ca infectiile urinare si intestinale ar creste riscul de boala.Acesta nu inseamna ca este contagioasa, doar ca infectia declanseaza boala la cei predispusi.
Bacteriile incriminate sunt: Klebsiella pneumoniae,Yerssinia enterocolitica.

 

Semne si simptome

 

Simptomatologia precoce: primele simptome ale spondilitei anchilopoietice rezulta din inflamatia articulatiilor dintre baza coloanei (sacrum) si coapsele (ilia). Aceste articulatii sunt numite sacroiliace, iar inflamatia lor este denumita sacroileita.Afectiunea cauzeaza si inflamatia altor articulatii dintre care cele intervertebrale (spondilite), umar, genunchi.

 

Inflamatiile determina:

  • durere de spate ,joasa dar si durerea cefei sau a coloanei toracale
  • redoare matinala a articulatiilor( imposibilitatea mobilizarii acestora ,redoarea se remite dupa o perioada de timp in care sunt efectuate exercitii fizice)
  • pierderea flexibilitatii
  • sensibilitate osoasa( durere la atingerea profunda).

 

Durerea asociata spondilitei anchilozante poate:

  • sa creasca in intensitate pe durata mai multor luni
  • sa se agraveze dimineata( sau dupa perioade indelungate repaus)
  • sa dispara odata cu instalarea activitatii
  • sa trezeasca persoana din somn
  • de obicei este prezenta bilaterala( simultan sau poate alterna).

 

Durerea sau redoarea se inrautateste dimineata si tine pina la 30 de minute.

 

Artrita periferica: boala afecteaza si alte articulatii cum ar fi ale degetelor, umar, cot, genunchi, glezna si calcii.

 

Simptomatologia tardiva: odata cu progresia spondilitei anchilozante, miscarile spatelui devin tot mai limitate, pe masura ce corpii vertebrali fuzioneaza,precum si imposibilitatea mobilizarii altor articulatii afectate, denumite anchilozate.Astfel , activitati precum incaltarea papucilor devin imposibile.
 

In timp pot fi afectate articulatiile dintre coloana si coaste, diminuind miscarile respiratorii.

 

Unii pacientii pot prezenta febra, anorexie, pierdere ponderala, transpiratii nocturne.

 

Simptome extraarticulare: afectari ale ochilor, plaminilor si inimii.
 

Ochii sunt afectati in 40% din cazuri ,ducind la episoade inflamatorii numite irite.Irita acuta determina:

  • durere oculara
  • vedere incetosata
  • roseata
  • lacrimare excesiva
  • fotofobie.

 

Irita acuta necesita tratament imediat, de obicei vederea se imbunatateste in trei luni.Uneori simptomele oculare apar inaintea celor articulare.
 

Mai rar boala determina complicatii ale inimii si plaminilor. Cea mai frecventa afectare a inimii este insuficienta valvei aortice( regurgitare aortica), determinind insuficienta cardiaca congestica.Problemele pulmonare includ fibroza difuza progresiva a partii superioare a plaminului.
 

Deasemenea este posibil ca o persoana cu spondilita anchilozanta sa prezinte si inflamatii ale intestinului: boala Crohn si colita ulcerativa.

 

Tratament

 

Nu exista tratament curativ pentru aceasta boala ,doar adjuvant (simptomatic):

  • diminuarea durerii si redorii
  • scaderea inflamatiei
  • incetinirea distructiei articulatiilor
  • imbunatatirea calitatii vietii bolnavului.

 

Tratamentele pentru spondilita anchilozanta includ:

  • schimbarea stilului de viata
  • medicatie
  • chirurgie
  • monitorizare permanenta.

 

Schimbarea stilului de viata ca parte a incercarii de a controla evolutia bolii, cuprinde anumite activitati care ajuta la imbunatatirea abilitatii persoanei de a functiona independent si de a pastra o atitudine psihica pozitiva.

Acestea sunt:

  • terapie fizica special adaptata
  • exercitii
  • reducerea stressului
  • o dieta sanatoasa
  • mutarea in alta zona climatica.

 

Terapia fizica este o parte importanta a tratamentului, demonstrindu-se ca aceasta imbunatateste simptomele bolii.In timpul acestei terapii, medicul specialist va personifica pentru fiecare pacient un program de exercitii fizice , ce au scopul de a:

  • reduce durerea
  • sa protejeze articulatiile
  • sa conserve energia.

 

Exercitiile sunt importante pentru a mentine muschii puternici prevenind atrofia lor, si pentru a mentine flexibilitatea articulatiilor, acestea cuprind: flexii, extensii, intinderi si aerobica.

 

Reducerea stressului: printre evenimentele care pot creste stressul sunt emotiile pe care persoana le traieste , cauzate fiind de boala in sine (frica, furia,frustrarea).
 

Desi nu s-a demonstrat faptul ca stressul joaca un rol in declansarea afectiunii, reducerea sa poate face viata mai usoara pentru acesti pacienti.
 

Metode de reducere a stresului:

  • perioade repetate de repaus
  • relaxare
  • distractie.

 

Programele de exercitii, participarea in cadrul unor grupuri de suport emotional si o buna comunicare cu terapeutul, sunt alte moduri de a reduce stressul.

 

Dieta sanatoasa: o nutritie indestulatoare dar nu excesiva in calorii, proteine si calciu este importanta.

 

Climatul: unele persoana au observat agravarea artritei la schimbari bruste ale vremii.Desi nu exista nici o dovada ca un anumit climat ar influenta simptomele bolii, mutarea intrun mediu climatic diferit ar putea imbunatatii viata pacientului.

 

Medicatie: Unele medicamente sunt folosite numai pentru scaderea durerii, in timp ce altele pentru a reduce inflamatia.Exemple ale diferitelor clase de droguri utilizate in spondilita anchilozanta includ:

  • analgezicele, antiinflamatoarele nesteroidiene
  • corticosteroizii.

 

Mai sunt alte doua clase de medicamente utilizate de asemenea in incercarea de a stopa distructiile articulare. Prima este denumita droguri antireumatice modificatoare ale bolii:DMARDs, iar cealaltaeste cunoscuta drept modificatori ai raspunsului biologic.
 

Cei din urma pot fi folositi pentru a imbunatati simptomele bolii, stoparea distructiilor articulare si ameliorarea redorii.Cei mai utilizati sunt:

  • etanercept
  • infliximab
  • adalimumab.

 

AINS utilizate sunt:

  • acetaminofen, aspirina
  • ibuprofen,naproxen, ketoprofen
  • diclofenac, meloxicam
  • indometacine, etc.

 

Tratamentul cu AINS are importante efecte secundare :

  • durere epigastrica, discomfort abdominal, diaree, ameteli
  • cefalee,indigestie, arsuri stomacale, ulcer peptic, stari de voma
  • leziuni ale rinichilor si ficatului.

 

DMARDs cei mai folositi sunt:

  • methotrexatul
  • sulfasalazina.

 

Chirurgia:

 

Majoritatea bolnavilor nu au nevoie de chirurgie.Aceasta poate fi luat in considerare cind apare:

  • flexia anterioara excesiva
  • simptome neurologice (pierderea functiilor intestinale sau ale vezicii urinare)
  • durere severa, slabiciune in membre
  • artrita severa a soldului.

 

Persoanele cu disfunctie valvulara severa pot necesita inlocuirea acesteia.

 

Monitorizare permanenta: Necesara pentru a preveni osteoporoza,si instalarea efectelor adverse la terapie.

 

Evolutie si prognostic

 

Evolutia bolii este variabila, de la pacienti cu redoare matinala usoara si semne echivoce de sacroileita pina la cei cu anchiloza totala a coloanei si artrita severa periferica.Postura pacientului sufera modificari caracteristice: dispare lordoza lombara, apare atrofia fesiera, se accentueaza cifoza toracala, apare flectarea anterioara a gitului.

 

Progresia bolii poate fi cuantificata prin: testul Schober, masurarea inaltimii pacientului, a expansiunii toracelui.

 

Cea mai serioasa complicatie este fractura coloanei vertebrale care poate apare chiar si in urma unui traumatism minor pe o coloana rigida ,osteoporotica.
 

Sindromul de coada de cal si fibroza excesiva a lobului superior pulmonar sunt complicatii rare.
 

Prevalenta insuficientei aortice si a tulburarilor de conducere incluzind blocul atrio-ventricular de grad III ,creste o data cu progresia bolii.

 

Persoanele diagnosticate in adolescenta cu spondilita anchilozanta tind sa realizeze un prognostic negativ, la fel si sexul masculin, la femei boala fiind mai putin severa.

 

Doar in cazuri neobisnuite (fracturi de coloana, HDS, insuficienta aortica), boala scurteaza viata.
 

 
 

Spondilita tuberculoasa (Morb Pott)

 

Spondilita tuberculoasa (denumita si Morb Pott) este una dintre cele mai vechi boli demonstrate ale umanitatii. In 1779 Percivall Pott a descris pentru prima data boala tuberculozei spinale. De la descoperirea antituberculostaticelor si ameliorarea sanatatii publice, tuberculoza spinala a devenit mai rara in tarile dezvoltate, desi este inca semnificativa in cele in curs de dezvoltare. Afectarea tuberculoasa a coloanei prezinta potentialul de a determina morbiditate semnificativa, incluzind deficite neurologice si deformari severe vertebrale.
 

Boala lui Pott este cea mai periculoasa forma a tuberculozei musculoscheletice deoarece poate determina distructia, deformare si paraplegie. Boala lui Pott afecteaza mai ales coloana toracica si lombara. Vertebrele toracice inferioare sunt zona afecteata frecvent, urmate de coloana lombara. 10% dintre cazuri implica si coloana cervicala.

 

Spondilita tuberculoasa denumita si boala lui David si curbatura lui Pott prezinta in tabloul clinic durere de spate, transpiratii nocturne, febra, scadere in greutate si anorexie. Pacientii pot, de asemenea, dezvolta o masa spinala cu parestezii, tremor, furnicaturi sau stare generala de slabiciune in picioare. Frecvent durerea asociata cu boala lui Pott determina o pozitie intepenita si mers drept.

 

Spondilita tuberculoasa trebuie tratata cu tuberculostatice pentru 6-9 luni. Izoniazida si rifampicina trebuie administrate pe toata durata terapiei. Medicamente aditionale sunt administrate in primele 2 luni. Acestea cuprind pirazinamida, etambutol si streptomicina. Folosirea medicamentelor de linia a doua se indica in caz de resistenta.
 

Localizarea leziunii, extinderea distrugerii vertebrale si prezenta compresiei medulare sau a deformarii spinale determina abordul interventional specific. Distrugerea vertebrala este considerata semnificativa cind 50% din corpul vertebral este colapsat sau distrus sau exista o deformare spinala peste 5 grade.
 

Complianta la terapie si rezistenta la medicamente sunt factori aditionali care afecteaza semnificativ evolutia pacientului. Paraplegia prin boala activa care determina compresia medulara raspunde bine la chimioterapie. Daca terapia medicala nu determina o ameliorare rapida, decompresia interventionala creste rata de recuperare. Paraplegia se poate manifesta sau persista in timpul vindecarii datorita leziunilor medulare permanente.
 

 Patogenie
 

Morbul lui Pott este secundara de obicei unei surse extraspinale de infectie. Leziunea de baza este o combinatie intre osteomielita si artrita care afecteaza mai mult de o vertebra. Tuberculoza se poate raspindi la discurile intervertebrale adiacente. La adulti boala de disc este secundara extinderii infectiei de la corpul vertebral. La copii discul este vascularizat si poate reprezenta sursa primara.
 

Distrugerea osoasa progresiva conduce la colaps vertebral si cifoza. Canalul spinal poate fi colabat prin abcese, tesut de granulatie sau invazie durala directa conducind la compresia maduvei spinarii si deficite neurologice. Deformarea cifotica este cauzata de colapsul coloanei anterioare. Leziunile coloanei toracice conduc mai frecvent la cifoza fata de cele ale lombarei. Un abces rece se poate dezvolta daca infectia se extinde la ligamentele adiacente si tesuturile moi. Abcesele in regiunea lombara pot coborii pina la teaca psoasului si triunghiul femural, chiar eroda pielea.

 

Semne si simptome

 

Prezentarea bolii lui Pott depinde de urmatoarele:

  • stadiul bolii, zona afectata
  • prezenta de complicatii cum sunt deficitele neurologice, abcesele si fistulele.

 

Durata medie a simptomelor la diagnostic este de 4 luni si se datoreaza debutului nonspecific cu durere de spate. Tabloul clinic cuprinde: durere de spate, transpiratii nocturne, febra, scadere in greutate si anorexie. Pot de asemenea dezvolta o masa spinala cu parestezii, tremor, furnicaturi sau stare generala de slabiciune in picioare. Frecvent durerea asociata cu boala lui Pott determina o pozitie intepenita si mers drept.
 

Durerea de spate este cel mai timpuriu si comun simptom. Pacientii cu morbul lui Pott acuza durere de spate pentru citeva saptamini inainte de a se prezenta la medic. Durerea determinata de boala poate fi spinala sau radiculara. Simptomele constitutionale ale bolii sunt scaderea in greutate si febra.

 

Anomaliile neurologice apar in 50% dintre cazuri si includ compresia medulara cu paraplegie, pareza, hipoestezie, durere radiculara si sindrom de coada de cal. Distrugerea osoasa progresiva conduce la colaps vertebral si cifoza. Canalul spinal poate fi colabat prin abcese, tesut de granulatie sau invazie durala directa conducind la compresia maduvei spinarii si deficite neurologice. Deformarea cifotica este cauzata de colapsul coloanei anterioare. Leziunile coloanei toracice conduc mai frecvent la cifoza fata de cele ale lombarei. Un abces rece se poate dezvolta daca infectia se extinde la ligamentele adiacente si tesuturile moi. Abcesele in regiunea lombara pot coborii pina la teaca psoasului si triunghiul femural, chiar eroda pielea.

 

Tuberculoza coloanei cervicale este mai neobisnuita dar potential mai severa datorita complicatiilor neurologice. Aceasta conditie este caracterizata de durere si redoare. Pacientii cu boala cervicala inferioara pot prezenta disfagie sau stridor. Simptomele pot include torticolis, sforait si deficite neurologice.
 

Prezentarea clinica a tuberculozei spinale la pacientii infectati cu HIV este similara cu cea a celor HIV negativ, totusi boala tinde sa fie mai frecventa la HIV pozitivi.
 

Desi regiunile toracica si lombara a coloanei vertebrale sunt afectate aproape egal la pacientii cu boala lui Pott, coloana toracica este frecvent raportata ca zona implicata. Impreuna reprezinta 80% dintre localizarile pe coloana a bolii, restul este reprezentat de coloana cervicala.

 

Diagnostic

 

  • Studii de laborator:
    • testarea cutanata la tuberculina este pozitiva la 95% dintre cazuri care nu sunt infectate concomitent cu HIV
    • rata de sedimentare a eritrocitelor poate fi moderat crescuta
    • studiile microbiologice sunt folosite pentru a confirma diagnosticul
    • se obtin mostre de tesut si os si colorate
    • organismele sunt izolate pentru cultura
    • aceste studii sunt pozitive la 50% din cazuri.

 

  • Studii imagistice:
    • Radiografia prezinta relativ tardiv modificari:
      • distrugerea litica a portiunii anterioare a corpului vertebral
      • cresterea curburii anterioare
      • colapsul corpului vertebral
      • scleroza reactiva la un proces litic progresiv
      • umbra psoasului marita cu sau fara calcificari
      • corpurile vertebrale sunt osteoporotice
      • discurile intervertebrale pot fi distruse
      • corpii vertebrali prezinta grade variate de distrugere
      • umbra fusiforma paravertebrala indica formarea unui abces
      • leziunile osoase pot apare la mai multe nivele.
    • Scanarea tomografica aduce mai multe detalii osoase si ale leziunilor litice neregulate, sclerozei, colapsului discului si distrugerii circumferintei osului. Rezolutia cu contrast scazut ofera o evaluare mai buna pentru zonele epidurale si paraspinale. Scanarea CT arata leziunile precoce si este mai eficeinta pentru definirea calcificarilor abceselor tesuturilor moi.
    • Rezonanta magnetica este criteriul standard pentru evaluarea infectiilor spatiilor discale si a osteomielitei coloanei. Este mai eficienta in demonstrarea extinderii bolii la tesuturile moi si a debriurilor tuberculoase de-alungul ligamentelor anterioare si posterioare. Este cea mai buna metoda pentru demonstrarea compresiei neurale. Poate diferentia spondilita tuberculoasa de cea piogenica.
    • Aspiratia pe ac fin percutana a abceselor si leziunilor tuberculoase pentru a obtine mostre de tesut. Este o procedura sigura care asigura si drenajul abceselor paraspinale mari. Mostrele de tesut sunt utile pentru microbiologie si studii patologice pentru a confirma conditia si a izola si cultiva organismele.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: actinomicoza, blastomicoza, bruceloza, candidoza, histoplasmoza, metastaze, tuberculoza miliara, mielom multiplu, nocardioza, artrita septica, abcese ale maduvei spinale.

 

Tratament

 

Inainte de descoperirea antituberculostaticelor eficeinte boala lui Pott era tratata cu imobilizare cu repaus la pat prelungit. In acele timpuri aceasta avea o mortalitate de 20% si recadere de 30%. Indicatiile terapeutice au evoluat. Studiile arata ca boala lui Pott trebuie tratata cu tuberculostatice pentru 6-9 luni. Izoniazida si rifampicina trebuie administrate pe toata durata terapiei. Medicamente aditionale sunt administrate in primele 2 luni. Acestea cuprind pirazinamida, etambutol si streptomicina. Folosirea medicamentelor de linia a doua se indica in caz de resistenta.

 

Indicatiile pentru terapia chirurgicala pentru boala lui Pott includ :

  • deficit neurologic: deteriorare neurologica acuta, parapareza, paraplegie
  • deformare spinala cu instabilitate si durere
  • lipsa raspunsului la terapia farmacologica
  • abces paraspinal mare
  • mostre de biopsie nondiagnostice.

 

Lozalizarea leziunii, extinderea distrugerii vertebrale si prezenta compresiei medulare sau a deformarii spinale determina abordul interventional specific. Distrugerea vertebrala este considerate semnificativa cind 50% din corpul vertebral este colapsat sau distrus sau exista o deformare spinala peste 5 grade. Se practica debridarea focala anterioara si stabilizarea posterioara cu instrumentatie.
 

In cazul bolii care afecteaza coloana cervicala se indica interventie chirurgicala in:

  • frecventa ridicata si severitatea deficitelor neurologice
  • compresie severa prin abces care induce disfagie sau asfixie
  • instabilitatea coloanei cervicale.

 

Colapsul vertebral de magnitudine mica nu este considerat o indicatie pentru chirurgie deoarece nu progreseaza la deformare severa.

 

Prognostic.
 

Modalitatile actuale de tratament sunt foarte eficiente daca boala nu s-a complicat cu deformare severa sau deficite neurologice stabile. Complianta la terapie si rezistenta la medicamente sunt factori aditionali care afecteaza semnificativ evolutia pacientului. Paraplegia prin boala activa care determina compresia medulara raspunde bine la chimioterapie. Daca terapia medicala nu determina o ameliorare rapida, decompresia interventionala creste rata de recuperare. Paraplegia se poate manifesta sau persista in timpul vindecarii datorita leziunilor medulare permanente.
 

 
 

Spondilolisteza

 

Spondilolisteza reprezinta alunecarea anterioara a unui corp vertebral fata de restul vertebrelor. Apare in regiunea lombosacrala prin alunecarea L5 pe S1 dar si la nivele mai inalte ale coloanei. Este clasificata in functie de etiologie in 5 tipuri: congeital sau displazic, istmic, degenerativ, traumatic si patologic.
 

Conditia poate sau nu fi asociata cu instabilitatea vertebrala. Unele persoane ramin asimptomatice chiar si la alunecari severe, dar cei mai multi acuza discomfort. Boala poate determina simptome minime sau durere de spate, durere mecanica dizabilitanta, radiculopatie prin compresia radacinilor nervoase si claudicatie neurogena. Spondilolisteza poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale, desi este mai frecventa lombar. Cele mai multe cazuri rezulta prin stressul mecanic minor, traume, hiperextensie repetitiva a coloanei.

 

Spondiloliza reprezinta fisurarea vertebrei mai ales in regiunea pars interarticularis, asociata sau nu cu spondilolisteza. Daca defectul in pars este bilateral poate permite translatia vertebrei cu spondilolistezis.
 

Ambele conditii sunt asimptomatice frecvent, iar gradul de spondilolistezis nu se coreleaza cu severitatea simptomelor, chiar cind pacientul acuza durere de spate. Totusi cele doua entitati sunt cele mai importante cauze de durere de spate la copii si adolescenti, in ciuda faptului ca cele mai multe sunt asimptomatice.

 

Regimurile fizice scad stressul prin extensie al coloanei lombare si promoveaza o pozitie nonlordotica. Constau din exercitii de intindere a muschilor abdominali, purtare de hamuri si intarire a fasciei lombodorsale. Tijarea cu ortoza toracolombosacrala ofera ameliorare pentru cei care nu raspund la repaus sau a caror activitati zilnice determina simptome. Acest tip de tija este eficient pentru pacientii cu sub 50% alunecare. Daca alunecarea este sub 50% dar pacientul este simptomatic se recomanda terapie noninterventionala: exercitii de intindere, tija antilordotica, modificarea activitatilor. Daca durerea continua se recomanda fuziune spinala.

 

Multe dintre cazuri pot fi tratate conservativ, totusi pentru persoanele cu simptome incapacitante, radiculopatie, claudicatie neurogena, anomalii ale posturii sau greutatii rezistente la masurile nonoperative si progresia semnificativa a alunecarii se indica chirurgia. Interventia chirurgicala doreste stabilizarea segmentului spinal si decompresia elementelor neurale.
 

Patogenie:
 

Spondilolisteza este procesul prin care un corp vertebral aluneca fata de axa de stabilitate a restului coloanei vertebrale. Etiologia conditiei este multifactoriala. Exista o predispozitie congenitala pentru tipurile 1 si 2, iar postura pacientului, gravitatia, fortele de rotatie si concentratia mare de stress reprezinta factori aditionali patogenetici.
 

  • Tipul 1: tipul displazic sau congenital reprezinta un defect in sacrumul superior sau arcul L5. Exista asociere cu spina bifida oculta si afectarea severa a radacinilor nervoase.
  • Tipul 2: tipul istmic apare prin defectul in pars interarticularis care permite alunecarea inainte a vertebrei superioare, de obicei L5. Exista 3 subcategorii:
    • litica-spondiloliza sau fractura de stress
    • pars elongat dar intact
    • pars fracturat acut.
  • Tipul 3: forma degenerativa este o conditie cistigata determinata de degenerarea cronica a discului si incompetenta fetelor articulare, conducind la instabilitate segmentala si alunecare gradata, de obicei la L4-5. Spondiloza este un termen generalizat pentru modificarile degenerative mediate de virsta ale coloanei care pot conduce la acest tip de spondilolisteza.
  • Tipul 4: forma traumatica rezulta prin fractura oricarei parti a arcului neural sau pars (corp vertebral) care conduce la listeza.
  • Tipul 5: este tipul patologic produs prin boala osoasa generalizata cum este boala Paget sau osteogenesis imperfecta.

 

Spondilolisteza poate fi impartita in functie de subluxatia vertebrala cantitativa in plan sagital:

  • grad 1-sub 25% din diametrul vertebral
  • grad 2-25-50%
  • grad 3-50-75%
  • grad 4-75-100%
  • spondiloptoza-peste 100%.

 

Spondilolisteza displazica
 

Apare printr-un defect al arcului neural in sacrumul superior sau L5. 95% sunt asociate cu spina bifida oculta. Pars interarticularis este osul dintre lamina, pediculi, fetele articulare si procesele transverse. Aceasta portiune a vertebrei poate rezista la forte puternice in timpul ambulatiei. Aceasta zona poate fi congenital deficienta sau prin repetate socuri mecanice sa prezinte microfracutri.
 

Spondilolisteza istmica
 

Este cel mai frecvent. Plasarea de stress mecanic pe pars slabita determina fracturi si fisuri. Acestea se vor vindeca cu articulatie falsa-o punte osoasa care traverseaza arcul sau fibrozarea fracturii. Cele mai multe defecte sunt determinate de fractura de stress care persista datorita ambulatiei continuie.
 

Spondilolisteza degenerativa
 

Pars interarticularis nu este afectat de degenerare. Instabilitatea de lunga durata intersegmentala conduce la spondilolisteza degenerativa. Modificarile osteoartritice se dezvolta pe fetele articulare. Apar eroziunile cu aliniere anormala a suprafetelor articulare. Alti factori includ anomaliile ligementelor, a discului intervertebral (diminuare in inaltime) .
 

Spondilolisteza patologica
 

Neoplasmele sau infectiile pot afecta pars interarticularis, fatetele sau pediculii. Neoplasmele cum sunt metastazele din cancerul de sin, prostata si plamini, ca si mielomul sunt cauze ale spondilolistezei.

 

Spondilolisteza acuta istmica apare in prima sau a doua decada de viata. Cele mai multe cazuri apar inainte ca pacientul sa atinga 15 ani. In cazuri rare boala poate fi observata in perioada de adult. Pacientii tineri sunt la risc crescut de a dezvolta spondilolisteza progresiva fata de cei in virsta. riscul de progresie pentru adulti este mic daca conditia este localizata la L5. Leziunile la L4-5 pot progresa in perioada de adult datorita cresterii rotatiei sagitale si axiale la acest segment. Spondilolisteza displazica apare la copii de 3-5 luni sau la virsta ambulatiei. Spondilolisteza degenerativa apare mai frecvent la virsta de 40 de ani.

 

Spondilolisteza istmica:
 

Simptomele apar in perioada de adolescenta. Se raporteaza durere de spate in timpul activitatilor. Durerea iradiaza spre fese, coapse. Poate fi mai semnificativa si cu caracteristici mecanice in grade mari de spondilolisteza. In cele mai multe cazuri pacientii nu acuza simptome care sa sugereze afectare neurologica in gradele mici de boala. Durerea radiculara devine frecventa in alunecarile mari. Durerea care iradiaza sub nivelul genunchiului asociata cu parestezii in distributia unui dermatom sugereaza radiculopatie prin stenoza foramenului sau un disc herniat concomitent.

 

Incarcerarea radacinilor nervoase de structurile fibrocartilaginoase poate fi descrisa.
 

Gradele mari de afectare pot determina caludicatie neurogena sau simptome care sa sugereze sindrom de coada de cal. Durerea pacientului este provocata de activitate cu extensia spatelui. Pacientii cu spondilolisteza acuta tind sa prezinte toleranta scazuta la activitatile care necesita incarcare mecanica excesiva a coloanei, pozitia sezinda este mai bine tolerata. Un mare numar de pacienti sunt asimptomatici. Progresia spondilolistezei poate evolua fara simptome.

 

Se observa spasm lombar. La palpare se detecteaza inegalitatea vertebrala. Se observa cifoza lombosacrala in afectarea de grad sever cu lordoza toracolombara compensatorie. Scurtarea trunchiului poate fi prezenta. In alunecarile severe cusca toracica se poate sprijini pe o creasta iliaca. Amorteala intrun dermatom este prezenta daca este implicata si radiculopatia sau stenoza. Se observa mersul leganat.

 

Spondilolisteza degenerativa:
 

Durerea debuteaza insidios si are caracter de crampa. Este localizata lombar si inghinal posterior. Claudicatia neurogena poate fi de asemeni prezenta cu simptome ale membrului inferior agravate de activitate si ameliorate de repaus. Simptomele sunt cronice si progresive, desi pacientii pot experimenta perioade de remisiune.

 

Spondilolisteza displazica: simptomele sunt similare cu forma istmica, dar afectarea neurologica este mai frecventa.
 

Spondilolisteza traumatica: pacientii prezinta durere acuta asociata cu trauma. Daca alunecarea este severa apare sindromul de coada de cal cu simptome clasice de disfunctie sfincteriana, simptome radiculare si claudicatie neurologica.
 

Spondilolistoza patologica: simptomele sunt insidioase si asociate cu durere radiculara/claudicatie.

 

Evolutia bolii:
 

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondilolisteza. In timp ce unii pacienti pot prezenta durere de spate moderata, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are si deficit neurologic sever. Morbiditatea este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilolistezei poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se agraveaza cu virsta.
 

Cea mai comuna complicatie a spondilolistezei de orice tip este incarcerarea nervilor/radiculopatia la nivelul bolii. Stenoza spinala si sindrom de coada de cal pot apare daca alunecarea este semnificativa.

 

Diagnostic

 

  • Studii imagistice:
    • Radiografia laterala simpla este metoda preferata pentru a evalua translatia vertebrala la persoanele cu spondilolisteza si este excelenta pentru urmarirea progresiei conditiei. Radiografia este laterala deoarece translatia are loc in plan sagital si este accentuata in pozitie bipeda. Filmele radiografice in extensie sau flexie evalueaza gradul de instabilitate a vertebrei implicate. Acestea sunt utile si pentru a detecta spondilolisteza oculta. Radiografia anterioposterioara ofera informatii limitate in cazurile usoare de boala, totusi in cele severe poate demonstra semnul “ palariei lui Napoleon inversata” deoarece L5 este vazuta prin sacrum.
    • Scanarea osoasa este utila pentru determinarea acutizarii leziunii. Scanarile pozitive determina elemente radiografice negative care sugereaza leziune recenta. Scanarile negative determina radiografie pozitiva care sugereaza o leziune veche care nu este vindecata.
    • Scanarea tomografica este foarte sensibila pentru evaluarea pars interarticularis si utila in determinarea acutizarii translatiei. Sunt cele mai bune teste pentru detaliile osoase. Sunt o modalitate imagistica excelenta pentru a evalua articulatiile vertebrale. Ajuta la identificarea defectelor cartilaginoase care determina compresia nervoasa.
    • Rezonanta magnetica este importanta in cazurile de afectare neurologica. Aceasta modalitate imagistica este excelenta in observarea compresiei durei si in cazurile de degenerare in care arcul posterior este lasat posterior.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala degenerativa de disc, leziunile discului, sindromul de durere discogenica, radiculopatia lombosacrala, durerea miofasciala, osteomielita, disciita, osteomul osteoid, chistul anevrismal osos, condroblastomul, boala Scheuermann.

 

Tratament

 

  • Terapia fizica si de reabilitare:


Aceasta nu trebuie initiata decit dupa o perioada de repaus si o data ce durerea cu activitatile zilnice a diminuat. Regimurile fizice scad stressul prin extensie al coloanei lombare si promoveaza o pozitie nonlordotica. Consta din exercitii de intindere a muschilor abdominali, purtare de hamuri si intarire a fasciei lombodorsale. Tijarea cu ortoza toracolombosacrala ofera ameliorare pentru cei care nu raspund la repaus sau a caror activitati zilnice determina simptome. Acest tip de tija este eficient pentru pacientii cu sub 50% alunecare. Tija este purtata pentru 3-6 luni. Daca alunecarea este sub 50% dar pacientul este simptomatic se recomanda terapie noninterventionala: exercitii de intindere, tija antilordotica, modificarea activitatilor. Daca durerea continua se recomanda fuziune spinala.

 

  • Terapia chirurgicala:


Chirurgia este indicata pentru pacientii imaturi scheletic cu alunecare peste 30-50%, deoarece sunt la risc de progresie cu deficit neurologic si durere persistenta. Daca durerea nu se remite in 6-12 saptamini cu repaus si imobilizare se recomanda interventia chirurgicala. Spondiloliza cu spondilolisteza de grad mic pot fi tratate noninterventional. Optiunile pentru interventie cuprind repararea directa a defectului spondilolitic, fuziune, reductie si fuziune si vertebrectomie. Cele mai bune rezultate sunt observate la pacientii cu defect litic. Degenerarea discului este o contraindicatie relativa. Alunecarile peste 2 mm scad succesul repararii chirurgicale.

 

Fuziunea in situ la nivel afectat este criteriul standard pentru tratamentul chirurgical pentru majoritatea pacientilor la care terapia conservativa esueaza. Fuziunea in situ este recomandata pentru pacientii cu spondilolisteza de grad mic, persistenta, simptomatica si pentru cei care nu sunt candidati pentru a repara defectul.

 

Decompresia si fuziunea sunt efectuate in cazurile de compresie a durei in prezenta disfunctiei intestinale sau vezicale sau a deficitelor motorii semnificative. Decompresia nu este niciodata efectuata fara fuziune concomitenta. Fixarea pediculilor cu suruburi permite mobilizarea rapida si ambulatia precoce dupa decompresie si fuziune. Fixarea poate fi benefica in repararea pseudoartrozelor si prevenirea alunecarilor progresive.

 

Reducerea spondilolistezelor este efectuata prin procedura inchisa sau deschisa. Reducerea serveste la corectarea cifozei lombosacrale si diminuarea translatiei sagitale. Vertebrectomia poate fi folosita pentru a trata spondiloptoza si ca alternativa la reducere sau fuziune in situ. Rata postoperatorie de deficit neurologic este de 25%.

 

Prognostic:
 

In general pacientii cu gradul 1 sau 2 de alunecare istmica sunt tratati prin terapie conservativa. Pacientii se pot reintoarce la locul de munca si activitatile anterioare dupa reducerea durerii. Se aplica un regim de exercitii fizice pentru domiciliu. Evolutia pe termen lung este favorabila, mai ales daca nu se asociaza cu afectare neurologica. Morbiditatea este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilolistezei poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se agraveaza cu virsta.

 

Cea mai comuna complicatie a spondilolistezei de orice tip este incarcerarea nervilor/radiculopatia la nivelul bolii. Stenoza spinala si sindrom de coada de cal pot apare daca alunecarea este semnificativa.
 

Spondilolisteza de grad mare are un prognostic variabil fata de durerea de spate. Interventia chirurgicala aduce ameliorare in claudicatie si simptome radiculare. Durerea discogenica poate produce discomfort lombar. Pacientii cu boala degenerativa tind sa prezinte durere derivata din fetele articulare. Decompresia chirurgicala pentru compromiterea neurologica are o rata mare de succes in ameliorarea simptomelor extremitatii inferioare.
 

 
 

Spondiloza cervicala

 

Modificarile degenerative ale vertebrelor si/sau discurilor intervertebrale cervical, cu formare de osteofite si compresia structurilor nervoase in canalul cervical ingustat poarta numele de spondiloza cervicala.

 

 

Semne si simptome:

  • Durere in regiunea posterioara a gatului, asociata adesea cu iradiere in membrele superioare
  • Durere scapulara
  • Durerea de la nivelul membrelor superioare se localizeaza aproape intotdeauna pe fata externa a bratului, cel putin pana la nivelul cotului (durerea coronara apare aproape intotdeauna pe fata interna a bratului)
  • Durerea radiculara de la nivelul bratelor sau zonei scapulare poate fi prezenta in absenta durerii de la nivelul gatului
  • In cazul unor osteofite mari situate anterior, poate fi prezenta disfagia
  • Slabiciune la nivelul extremitatilor – superioare si/sau inferioare
  • In cazurile severe, incontinenta vezicala sau anala. Daca un osteofit se dezvolta la nivelul sincondrozei dintre corpul si arcul vertebral si se extinde lateral, acesta poate exercita o compresie asupra arterei vertebrale si poate produce ameteala, vertij, tinitus sau vedere neclara. Simptomele sunt exacerbate de miscari exaggerate sau chiar de traume minore ale gatului.
  • Pierderea capacitatii de extensie a gatului (frecvent)
  • Flexia laterala a coloanei cervicale este mult diminuata in ortostatism, dar crescuta in clinostatism. (tulburarile functionale nu sunt ameliorate in clinostatism)
  • In cazurile severe, pot aparea semne piramidale, cu semn Babinski pozitiv
  • Sensibilitate la nivelul muschilor biceps si pectoral mare in cazul afectarii segmentului C5-6
  • Sensibilitate la nivelul muschiului triceps in afectarea segmentului C6-7

 

 

Cauze: modificari degenerative cu osteofite si ingustare a spatiului intervertebral

 

 

Tratament – masuri generale:

  • Faza acuta – caldura umeda, masaj usor si imobilizare temporara cu un corset cervical, care mentine gatul in usoara flexie. Tractiunea cervicala intermitenta poate fi utila, dar linia de tractiune trebuie orientate astfel incat gatul sa fie flectat. Tratamentele cu ultrasunete, in special daca sunt combinate cu osoara stimulare musculara timp de 15-20 de minute zilnic sau de doua ori pe zi pot fi utile in faza acuta.
  • Faza cronica – cu exceptia analgezicelor non-narcotice pentru tratamentul symptomatic, nu este necesar vreun alt tratament. Trebuie evitat orice tip de activitate sau ocupatie care ar produce trauma asupra gatului.

 

 

Trebuie incurajate activitatile care nu produc simptome, deoarece boala are caracter cronic. Restrictiile inutile pot transforma pacientul intr-un invalid medical.

 

 

Zona afectata de obicei de spondiloza este regiunea mijlocie a coloanei cervical. La nivelul acestei zone apare o deformare in flexie, ce va produce extensia coloanei superioare deoarece corpul incearca sa mentina capul in pozitie dreapta. Trebuie evitate traumele prin extensii fortate, precum cele din “manipularile spinale”, extensiile din cursul intubarii pentru anestezie generala, sau luxatiile cervical din cadrul accidentelor auto, mai ales in cazul coliziunilor din spate. Acestea pot produce tromboza arterei bazilare sau tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare, cu sindrom Wallenberg consecutive. Sindromul Wallenberg se caracterizeaza prin disfagie, durere si scaderea temperaturii fetei ipsilateral si a corpului controlateral, nistagmus si sindromul Horner.

 

 

Evolutie/ Prognostic – din fericire, in majoritatea covarsitoare a cazurilor evolutia este benigna, desi in cea mai mare parte a vietii vor prezenta episoade dureroase, care se vor exacerba adesea fara vreo cauza cunoscuta.

 

 
 

Spondiloza lombara

 

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite - excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza o data cu inaintarea in virsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei. Cind simptomele sunt durerea de spate sau sciatica, spondiloza lombara nu este de obicei cauza.

 

Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate fi sau nu acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta - spondilolisteza. Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decit la cei fara. Spondiloza lombara este prezenta la 27-37% din populatia asimptomatica. Aproximativ 87% dintre indivizi au osteofite vertebrale, cel mai frecvent la nivelul T9-10 si L3.
 

Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

 

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatrinirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nici o relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau isotirc al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stressat.

 

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la 2 zile de repaus la pat absolut. Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.

 

Patogenie si cauze

 

Spondiloza lombara pare a fi un fenomen specific imbatrinirii. Cele mai multe studii nu sugereaza nici o relatie intre stilul de viata, greutate, inaltime, activitate fizica, fumat sau consum de alcool sau isotirc al reproducerii. Adipozitatea este observata ca factor de risc la unele populatii. Efectul activitatii fizice este controversat. Spondiloza lombara apare ca rezultat al depunderii de os nou format in zone unde ligamentul anular este stressat.
Osteofitele lombare au fost considerate mult timp cauza durerii de spate datorita frecventei si dimensiunii lor. Frecventa semnelor sau simptomelor printre indivizii cu osteofite nu este mai mare decit la cei fara.
 

Spondiloza este un defect intre fetele articulare ale corpilor vertebrali, care poate fi sau nu acompaniat de translatia unei vertebre fata de alta-spondilolisteza. Spondiloza lombara este in principal o boala a virstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

 

Fiziopatologia degenerarii discului intervertebral
 

Discurile intervertebrale sufera o "cascada degenerativa" cuprinzind 3 faze care se desfasoara de-a lungul decadelor. Faza I de disfunctie descrie efectele initiale ale microtraumei repetitive cu dezvoltarea de fisuri circumferentiale dureroase ale inelului fibros inervat si separarea stratului superficial al discului care compromite aportul nutritional al discului. Aceste fisuri fuzioneaza si devin radiare cu desicarea si reducerea inaltimii discului. Devin protruzionate si afecteaza capacitatea tesutului de a mentine apa. Fisurile pot deveni locul proliferarii vasculare si nervoase cu cresterea inervarii si a capacitatii discului de a transmite stimului dureros.
 

Faza II-de instabilitate este caracterizata de pierderea integritatii mecanice cu modificari progresive ale discului, resorbtie, rupere interna si fisuri aditionale, subluxatie si instabilitate.
 

In timpul fazei III-de stabilizare continua colabarea spatiului discului si fibroza cu formarea de osteofite si punti de legatura interdiscale.

 

Semne si simptome

 

Spondiloza lombara descrie aparitia de osteofite-excrescente osoase pe fata anterioara, laterala si mai rar cea posterioara a marginilor superioare si inferioare ale corpilor vertebrali. Acest proces dinamic apare si progreseaza o data cu inaintarea in virsta. Spondiloza lombara nu produce simptome de obicei.
 

Complicatii:

  • compresia nervoasa prin osteofite posterioare este o complicatie posibila doar daca un neuroforamen este redus la sub 30% din normal
  • reducerea inaltimii posterioare a discului la sub 4 mm sau inaltimea foramenului la mai putin de 15 mm este compatibila cu diagnosticul de compresie nervoasa indusa de osteofite
  • daca spondiloza lombara proiecteaza in canalul spinal, stenoza spinala este o complicatie posibila
  • daca osteofitele dispar se va cauta un anevrism aortic, daca acestea sunt prezente, primul semn este de obicei eroziunea acestora, astfel ca nu mai sunt vizibile.

 

Spondiloza afecteaza mai ales coloana lombara la persoanele peste 40 de ani. Durerea si redoarea matinala sunt acuze comune. De obicei sunt afectate mai multe nivele vertebrale. Coloana lombara suporta cea mai mare parte a greutatii corporale. De aceea cind fortele degenerative compromit integritatea structurala, simptome precum durerea pot acompania activitatea fizica.

 

Durerea de spate
 

Miscarea stimuleaza durerea in fibrele inelului fibros si articulatiile vertebrale. Pozitia de sezut pentru perioade prelungite determina durere si alte simptome prin presiunea pe vertebrele lombare. Miscarile repetitive precum culcatul si ridicatul din pat exacerbeaza durerea.
 

Spondiloza lombara este in principal o boala a virstei mijlocii. Pe masura ce discurile lombare si ligamentele asociate sufera uzajul zilnic, spatiile dintre discuri se colabeaza frecvent. Subtierea ligamentelor care inconjoara discul si a celor care inconjoara fetele articulare este frecventa. Aceasta atrofiere ligamentara devine eventual calcificata. Compromiterea canalului spinal sau a gaurilor nervoase spinale reprezinta o complicatie redutabila.

 

Instabilitatea coloanei lombare
 

Spondiloza lombara reduce abilitatea segmentelor implicate de a se misca normal. Durerea de spate si redoarea de spate sunt comune. Compresia nervilor in canalul spinal sau la iesirea din acesta conduce la durere, parestezii sau slabiciune in picioare, fese sau intestin si vezica urinara. Apar anomalii ale greutatii corporale. Ocazional aceste modificari degenerative pot produce instabilitatea coloanei. Alterarile aliniamentului segmentelor spinale sau spondilolistoza conduc la deformare a coloanei si durere severa cu simptome neurologice.

 

Radiculopatia
 

Prezentarea clinica a radiculopatiei este explicata de procesele degenerative. Bombarea in exterior a discului afecteaza radacinile nervoase ale cozii de cal. Osteofitele care compreseaza pe marginea ventrala a corpilor vertebrali determina efecte neurologice similare. O reducere cu 70% a diametrului spatiului foramenului reprezinta punctul critic pentru aparitia compresiei nervoase.

 

Evolutia bolii
 

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa. Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.

 

Diagnostic

  • Studiile de laborator nu sunt revelatoare pentru aceasta afectiune.
  • Studii imagistice
    • Radiografiile, scanarile computer tomografice si imagistica de rezonanta magnetica sunt folosite doar in cazul complicatiilor. scanarea densitatii osoase prin absorbtiometrie-DEXA este folosita. Electromiografia si vitezele de conducere nervoase sunt folosite doar in caz de complicatii.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: spondiloartropatia, stenoza spinala, fibromialgia, tulburarile posturale, anevrismul aortic, reumatismul psihogenic, bursita trohanteriana, spondilolistoza, osteoporoza, fractura de compresie, neoplazia, hemangiomul, spondilita infectioasa.

 

Tratament

 

Deoarece durerea de spate este infrecventa in spondiloza lombara se va cauta un alt diagnostic pentru aceasta. Medicatia nu este indicata in absenta complicatiilor. Excizia chirurgicala este efectuata pentru sciatica de incarcerare care nu raspunde la 2 zile de repaus la pat absolut.

 

  • Tratamentul farmacologic

 

Antiinflamatoriile nesteroidiene sunt terapia de baza. Sunt eficiente prin reducerea efectelor biologice ale inflamatiei si durerii. Administrarea lor trebuie monitorizata pentru efecte adverse precum gastropatie, toxicitate renala, hipertensiune, tulburari hepatice si hemoragii. Inhibitorii selectivi ai cicloxigenazei COX-2 cum este celoecoxib scad riscul de hemoragii gastrice.
 

Antidepresivele triciclice sunt indicate pacientilor care experimenteaza durere cronica. Efectele adverse comune include gura uscata, sedare, retentie urinara, constipatie, bloc de conducere cardiac.
 

Relaxantele musculare precum carisoprodol si ciclobenzapina sunt benefice la pacientii cu spasm al muschilor lombari. Opioizii sunt indicati la pacientii cu durere moderat-severa prin spondiloza structurala semnificativa, care nu sunt candidati la chirurgie si cei care au esuat la terapia cu alti agenti. Pentru cei la risc de gastropatie la AINS, mai ales la populatia geriatrica opioizii sunt motive rezonabile.
 

Steroizii. La unii pacienti cu radiculopatie semnificativa o doza mare de steroizi poate reduce durerea si scurta cursul simptomelor. Unii pacienti cu mielopatie spondilozica progresiva prezinta beneficii de asemenea. Injectiile steroidice epidurale ajuta pacientii cu simptome radiculare. Pacientii care prezinta leziune medulara acuta determinata de osteofitele ventrale beneficiaza de doze mari de metilprednisolon.

 

  • Terapia fizica.


Ramine un standard conservativ in tratamentul durerii lombare cronice, incluzind exercitii aerobice, intinderi musculare. Variatia semnificativa a intensitatii si frecventei exercitiilor depinde de starea pacidentului.
 

  • Stimularea nervoasa electrica transcutanata

 

Reprezinta o tehnica terapeutica implicind aplicarea de electrozi cutanati care elibereaza un stimul electric nervilor periferici pentru a ameliora durerea noninvaziv. Asemenea dispozitive sunt disponibile in regimuri terapeutice la domiciliu.
 

  • Suportul lombar

 

Aduce beneficii pacientilor suferinzi de durere cronica de spate secundara proceselor degenerative. Acestea limiteaza miscarile coloanei, stabilizeaza, corecteaza deformarile si reduce fortele mecanice. Au efecte prin masajul zonelor afectate si aplicarea de caldura locala.
 

  • Tractiunea lombara.

 

Aceasta aplica o forta longitufinala pe coloana axiala prin folosirea unui ham atasat de creasta iliaca si coastele inferioare pentru a ameliora durerea cronica de spate. Aceste forte largesc spatiul intervertebral si corecteaza lordoza.
 

Mortalitatea crescuta nu este asociata cu spondiloza lombara. In timp ce unii pacienti au durere de spate persistenta, dizabilitatea semnificativa este rara daca pacientul nu are compromitere neurologica severa.

 

Morbiditatea cea mai comuna este reprezentata de durerea de spate persistenta sau incarcerarea nervilor. Deoarece degenerarea discului este accelerata la nivelul spondilozei, poate apare durerea discogenica. Spondilolisteza degenerativa produce simptome artritice caracteristice care se pot agrava cu virsta.
 

 
 
 
 
Prima pagina Pagina precedenta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 84 | Acum se afiseaza articolele 71 - 80
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.