ENCICLOPEDIE MEDICALA

Cancerul colorectal

 

Cancerul colorectal este un neoplasm malign care ia nastere la nivelul lumenului colonului, rectului sau anusului.
 

  • Adenocarcinomul – este indiscutabil cel mai frecvent tip histologic, de obicei luand nastere dintr-un adenoma benign. Distributia este inegala: 38% in colonel proximal si 62% in colonul distal sau la nivelul rectului.
  • Carcinoidul – rar, laund nastere din celulele enterocromafine. De obicei este localizat in apendice sau rect; este improbabil sa metastazeze, cu exceptia cazurilor cand depaseste 2 cm in diametru.
  • Carcinomul spinocelular – forma rara; localizat la nivelul canalului anal. Numit de asemenea si carcinoma epidermoid sau cloacogen.
  • Melanomul – rar; de obicei se prezinta ca o leziune pigmentata situata adiacent liniei dintate.

 

Semne si simptome:

  • Variaza in functie de localizarea tumorii
  • Leziunile incipiente sunt frecvent asimptomatice
  • Adenocarcinomul localizat in partea dreapta
    • Anemie
    • Durere si/sau formatiune tumorala in cadranul inferior drept
    • Hemoragii oculte in scaun
    • Modificari ale aspectului scaunului (rar)
  • Adenocarcinomul localizat in partea stanga
    • Modificari ale tranzitului intestinal (constipatie sau diaree)
    • Reducerea calibrului scaunului
    • Sange rosu in scaun
  • Adenocarcinomul rectal
    • Hemoragie rectala cu sange rosu stralucitor
    • Tenesme
    • Prezenta unei formatiuni tumorale la tuseul rectal
  • Carcinoidul
    • Adesea este descoperit intamplator
    • Daca este localizat la nivelul apendicelui – semne de apendicita
    • Hemoragie rectal
    • Durere abdominala cu caracter de crampa
    • Sindrom carcinoid; apare in cazul metastazelor hepatice; include congestive facial, crampe abdominale, diaree
  • Carcinomul spinocelular
    • Defecatie dureroasa
    • Hemoragie rectala
    • Formatiune tumorala sau ulceratie in canalul anal
    • Fisura anala care nu se vindeca

 

Cauze:

  • Nedeterminate; pot contribui atat factori genetici cat si de mediu
  • Factori de mediu – dieta cu continut crescut de grasimi animale si saraca in fibre

 

Factori de risc:

  • Adenocarcinomul
    • Doua treimi dintre pacienti au varsta peste 50 de ani
    • Colita ulcerativa pancolonica (2% pe an dupa 10 ani de boala activa)
    • Polipoza familial (100%)
    • Cancer colorectal ereditar, nonpolipozic (istoric familial)
    • Adenoame benigne (tubular 3%; viloase 9-12%)
    • Cancer de colon coexistent (sincron) (5%)
    • Cancer de colon in antecedente (metacron) (2-5%)
  • Carcinoid
    • Adenopatii endocrine multiple, rar
    • Prezenta carcinoidului in alte organe (intestinul subtire, bronhii)
  • Carcinomul spinocelular
    • Boala Bowen
    • Boala Paget

 

Tratament – masuri chirurgicale:

  • Proceduri chirurgicale – rezectia radicala a tumorii cu margini largi; include segmente de colon normal, mezenter, ganglioni limfatici
  • Hemicolectomie dreapta pentru tumorile proximale
  • Hemicolectomie stanga pentru cancerele colonului descendent
  • Colectomie sigmoidiana pentru cancerele sigmoidiene
  • Rezectie abdominoperineala cu colostomie pentru cancerele rectului distal (primii 5-7 cm de la linia dintata)
  • Radioterapie si chimioterapie pre- sau postoperator: pot ameliora evolutia in carcinomul rectal
  • Pentru carcinomul anusului – chimioterapie combinata si radioterapie. Pentru tumorile reziduale sau recidivante se practica rezectia abdominoperineala sau chimioterapie.

 

Dieta: de obicei normal; evitarea alimentelor care produc gaze poate fi utila in cazul pacientilor cu stome (varza, fasole, ceapa, bauturi alcoolice).

 

Prevenire/Evitare:

  • Polipii de la nivelul colonului trebuie extirpati si examinati microscopic. Daca sunt benigni, este indicata efectuarea unei colonoscopii de control dupa 3 ani, iar daca aceasta este normal, repetarea la fiecare 5 ani.
  • Screening – pentru populatia asimptomatica:
    • Risc mediu (varsta >50ani)
      • Sigmoidoscopie flexibila la fiecare 5 ani
      • Colonoscopie la fiecare 10 ani
      • Irigografie cu bariu la fiecare 5 ani
    • Risc crescut (istoric de polipi, istoric personal de cancer colorectal, istoric familial de cancer colorectal, istoric de sindrom al intestinului iritabil, polipoza familiala, cancer colonic non-polipozic ereditar)
      • Colonoscopie
      • Planificarea depinde de gradul de risc

 

 

Evolutie/Prognostic:

  • Adenocarcinom – supravietuirea generala la 5 ani este de 55% dar depinde de stadiul tumoral. Supravietuirea la 5 ani in adenocarcinomul colorectal dependent de stadiul initial:

Stadiu

Supravietuire la 5 ani

I

92%

II

70%

III

50%

IV

5%

  • Carcinoid:
    • Supravietuirea la 5 ani este de 65%
    • Depinde de stadiul tumorii, ca si in cazul adenocarcinomului
  • Carcinomul spinocelular:
    • Supravietuirea la 5 ani este de 79%
       
 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul esofagian

 
  • Carcinoame – cu origine la nivelul esofagului (primare), de obicei in treimea inferioara a acestuia. Tipuri: carcinomul spinocelular, adenocarcinomul (la ora actuala reprezinta peste 25% din tumorile esofagiene). In momentul diagnosticului, 80% prezinta metastaze la nivelul ganglionilor limfatici.
  • Neoplasme benign – rare. Tipuri: leiomiom (cel mai comun), papilom si polipi fibrovasculari.

 

Semne si simptome:

  • Disfagie progresiva pentru alimente solide timp de saptamani sau luni
  • Scadere progresiva in greutate
  • Regurgitarea si aspirarea sunt commune (in special noaptea)
  • Casexie
  • Limfadenopatie supraclaviculara
  • Obstructie esofagiana
  • Sughit
  • Tuse
  • Raguseala
  • Hemoragii gastrointestinal

 

Cauze: necunoscute. Cele mai multe cancere esofagiene sunt primare, dar unele pot fi metastaze ale altor cancere.

 

Factori de risc:

  • Fumatul
  • Consumul excesiv de alcool
  • Tumori ale capului si gatului
  • Alimente care contin nitrati
  • Strictura cauzata de ingestia de soda caustica
  • Acalazie
  • Formarea unui calus
  • Sindromul Plummer-Vinson (anemie si membrana esofagiana)
  • Carcinom orofaringian primar coexistent
  • Metaplazie Barrett (se dezvolta la 10-40 % din pacientii cu reflux gastroesofagian cronic)
  • Reflux gastroesofagian

 

Tratament – masuri generale: optiunile terapeutice paleative includ: chirurgie, radioterapie, chimioterapie, fotocoagulare laser, terapie fotodinamica, dilatare, plasarea unor proteze endoluminale sau combinarea acestor metode. Alegerea terapeutica depinde de extinderea tumorii, simptome si de starea generala de sanatate a pacientului.

 

 

Tratament – masuri chirurgicale:

  • Majoritatea tumorilor nu sunt rezecabile (in scopul vindecarii) in mometul in care sunt descoperite
  • Inainte de alcatuirea planului terapeutic se stabileste stadiul tumorii
  • Stricturile pot fi dilatate pentru a asigura o ameliorare temporara a simptomatologiei
  • Inainte de interventia chirurgicala – pacientul necesita pregatire nutritionala si pulmonara: insertia unui tub nazogastric si sustinere respiratorie
  • Protezele endoluminale pot fi incercate la pacientii la care celelalte metode paleative nu au avut succes.

 

Prevenire/Evitare:

  • Evitarea tutunului, a consumului excesiv de alcool, a substantelor corozive
  • Supraveghere endoscopica a celor cu risc crescut (esofag Barrett, cancer la nivelul capului si gatului)

 

Evolutie/Prognostic:

  • Supravietuirea globala la 5 ani este de 5 %;in carcinomul spinocelular fara invazie a ganglionilor limfatici este de 15-20%.
  • Rata mortalitatii dupa rezectie sau bypass este de 10-15%.

 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul gastric

 

Cancerul gastric se poate dezvolta in orice zona a stomacului. In ultimii 20 de ani, incidenta adenocarcinomului la nivelul regiunii proximale a stomacului si a jonctiunii gastroesofagiene a crescut, in timp ce incidenta cancerelor in regiunea distala a stomacului a ramas neschimbata sau a scazut usor. Infiltrarea ganglionilor limfatici, a omentumului, plamanilor si ficatului este rapida. Este o afectiune rar intalnita la amerindieni.

 

Semne si simptome:

  • Durere abdominala cronica noncolicativa (in special in epigastru), ce variaza de la senzatie de plenitudine postprandiala la durere severa continua
  • Anorexie
  • Durerea nu este ameliorata de antiacide
  • Durerea este exacerbata de alimente
  • Durerea este ameliorata de post alimentar
  • Disfagie
  • Hematemeza
  • Melena
  • Casexie
  • Hepatomegalie
  • Greata sau varsaturi
  • Constipatie
  • Senzatie de satietate precoce
  • Scadere ponderala

 

Cauze: necunoscute. Probabil se dezvolta la nivelul unei leziuni nespecifice a mucoasei. Posibila asociere cu infectia cu H. pylori, care poate declansa carcinogeneza deoarece determina gastrita atrofica cronica si metaplazie intestinala. Asociere probabila cu conservanti alimentari (de exemplu nitrati, sulfiti).

 

Factori de risc:

  • Infectia cu Helicobacter pylori
  • Alimentatie bogata in aditivi (alimente afumate, murate sau sarate; mancaruri orientale foarte picante)
  • Aclorhidrie
  • Gastrita atrofica/metaplazie intestinala
  • Anemie pernicioasa
  • Rezectia gastrica in antecedente
  • Fumatul/excesul de tutun
  • Predispozitie etnica: hispanica, japoneza, chiliana, costaricana. Apare la prima sau a doua generatie la japonezi, chilieni sau costaricani stabiliti in SUA.
  • Polipi sau displazie la orice nivel al tractului digestiv
  • Polipoza familiala
  • Esofagul Barrett
  • Consum redus de fructe si legume
  • Persoane cu grupa sanguina tip A

 

Tratament – masuri generale:

  • Excizia chirurgicala a tumorii cu rezectia ganglionilor limfatici locali reprezinta unica sansa de vindecare. Chiar si la pacientii cu leziuni incurabile trebuie incercata rezectia chirurgicala a tumorii, deoarece este cea mai buna metoda paleativa si creste efectul benefic al chimioterapiei si/sau radioterapiei. Exceptie face cancerul gastric precoce (superficial), in care ablatia nonchirurgicala (de obicei endoscopica) poate avea efect curativ. Tumorile gastrice de la nivelul cardiei pot fi tratate paleativ prin metode nechirurgicale.
  • Radioterapia are eficienta redusa datorita radiorezistentei tumorilor gastrice si dozelor crescute de radiatii necesare. Are efect paleativ in combaterea durerii, hemoragiei si obstructiei.
  • Chimioterapia preoperatorie poate fi utila la pacientii cu boala locala avansata.

 

Tratament – masuri chirurgicale:

  • Gastrectomia radicala subtotala cu gastrojejunostomie sau gastroduodenostomie reprezinta tratamentul de electie. O mare parte a stomacului impreuna cu marele si micul epiploon sunt inlaturate in bloc. Uneori se practica splenectomie si pancreatectomie distal. Extensiile directe sunt de asemenea excizate.
  • Gastrectomia totala este indicata numai daca este necesara inlaturarea leziunii locale
  • Excizia locala sau terapia endoscopica cu laser sau electrocauter au efect paleativ in leziunile incurabile prin rezectia zonei sangerande sau a zonei de obstructie.

 

Prevenire/ Evitare:

  • Datele sunt insuficiente pentru a stabili daca testele de screening ar reduce mortalitatea
  • Screening-ul poate fi eficient in zonele cu prevalent crescuta
  • Aportul de fructe si legume de 5-20 ori pe saptamana reduce riscul cancerului gastric cu aproximativ 50%.

 

Evolutie/Prognostic:

  • Prognosticul pentru carcinomul gastric nu este optimist. Deoarece multe leziuni nu produc simptome decat tardiv in evolutie, carcinoamele gastrice sunt de obicei avansate in momentul diagnosticarii. Chirurgia ofera singura sansa de vindecare.
  • Rata supravietuirii relative la 5 ani este de 19% (daca boala este localizata 57%, in cazul diseminarii regionale 19%, iar in cazul diseminarii la distanta 2%).
  • Cancerele gastrice precoce sunt de obicei detectate accidental sau cand screening-ul endoscopic se practica in zonele endemice. Rata supravietuirii la 5 ani este > 40% depinzand de stadiul si diferentierea tumorii.
  • Limfomul gastric primar are sanse mai bune de tratament decat adenocarcinomul gastric. Rata de supravietuire la 5 ani este de 40-60% dupa gastrectomie subtotala urmata de chimioterapie cu regimuri combinate.

 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul hepatic (Hepatoblastomul)

 

Hepatoblastomul este cel mai frecvent cancer hepatic la copii. Afecteaza de obicei copii sub 3 ani cu virsta medie de diagnostic de 1 an.

 

Este rar diagnosticat in adolescenta si extrem de rar la adulti. Copii mari si adultii tind sa aibe un prognostic negativ.

 

Pacientii cu hepatoblastom sunt asimptomatici la diagnostic. Boala este avansata la diagnosticare la 40% dintre pacienti, iar 20% au deja metastaze pulmonare. Copii in stadiu tardiv prezinta anorexie si osteopenie severa.


Alte semne si simptome sunt: icterul, durerea abdominala, scaderea in greutate, anemie si febra.
 

Istoricul familial de polipoza intestinala sau adenocarcinom creste riscul de a dezvolta hepatoblastom si incadreaza membrii familiei in sindromul de polipoza adenomatoasa familiala.

 

Diagnosticul neoplasmului inainte de instalarea simptomatologiei clinice este important. Copii cu istoric de hepatita cronica B si afectare hepatica severa necesita monitorizare la fiecare 6-12 luni impreuna cu masurarea nivelului seric de alfa-fetaoproteina-marker tumoral.
 

La acesti pacienti alfa-fetaoproteina trebuie masurata la fiecare 3 luni pina cind copilul ajunge la minim 4 ani virsta. Orice copil cu ciroza hepatica de etiologie diversa necesita monitorizare periodica a nivelului de alfa-proteina si ultrasonografie datorita riscului crescut de a dezvolta o conditie hepatica maligna.

 

Tratamentul hepatoblastomului depinde de anumiti factori: virsta copilului, starea de sanatate generala, toleranta la anumite mediacamente. Terapia consta in rezectia unei parti cit mai mari din tumora, mentinind functia hepatica la nivel adecvat. Dupa rezectie ficatul se va regenera si va inlocui portiunea eliminata.
 

Alte forme de tratament includ: chimioterapia, transplantul hepatic, antibioterapia.

 

Prognosticul pe termen lung depinde de: extinderea locala a tumorii, metastazarea, marimea si localizarea tumorii, raspunsul la terapie, virsta pacientului.

 

Patogenie si cauze

 

Hepatoblastomul este originar din celulele hepatice imature si prezinta caracteristici morfologice care mimeaza dezvoltarea normala a ficatului. Sunt de obicei unifocale si afecteaza lobul hepatic drept mai frecvent decit cel sting. Diseminarea microvasculara depaseste capsula aparenta a tumorii.

 

Se clasifica in tumori epiteliale si mixte epitelial/mezenchimal.
 

Tumora este o masa de tesut acoperita de o pseudocapsula. Ciroza nu se asociaza cu acest tip tumoral. Metastazele afecteaza plaminii si circulatia porta, metastazele osoase sunt foarte rare.

 

Boala se asociaza cu sindromul Beckwith-Wiedemann si hemihipertrofia prin mutatia cromozomului 11.
 

Pacientii cu polipoza adenomatoasa familiala dezvolta frecvent hepatoblastoame.
 

Cercetarile recente dovedesc ca tumora deriva din celulele stem pluripotente. Ipotezele sugerate considera aparitia hepatiblastomului ca o eroare a hepatogenezei.

 

Cauze si factori de risc

 

Cauza exacta a hepatoblastomului este necunoscuta. La baza dezvolatrii sale sta proliferarea si diferentierea celulara necontrolata cu abolirea apoptozei.

 

Factorii de risc care se asociaza cu hepatoblastomul cuprind:

  • asocierea cu hemihipertrofia si sindromul Beckwith-Wiedemann, sugereaza evenimente gestationale oncogenice
  • persoanele cu rinichi displazic si diverticul Meckel au o incidenta crescuta a acestei tumori
  • asocierea cu polipoza adenomatoasa familiala si adenocarcinomul
  • frecvent tumora se dezvolta la copii nascuti cu greutate mica la nastere sau prematuri
  • infectarea cu virusul hepatitic B creste riscul de declansare a evenimentelor neoplastice
  • s-a raportat asocierea cu consumul de contraceptive orale a mamei, de alcool si expunerea gestationala la gonadotropine
  • copii cu neurofibromatoza tip I, sindromul Li-Fraumeni, trisomia 18 si boala de stocare a glicogenului, tirozemia, galactozemia si deficienta de alfa-1 antitripsina.

 

Semne si simptome

 

Pacientii sunt asimptomatici la diagnosticare. Boala avansata este descoperita la 40% dintre acestia. Majoritatea pacientilor se prezinta cu masa tumorala palpabila. Lobul drept este cel mai frecvent afectat, localizarea multicentrica apare in 20% din cazuri.

 

Cele mai frecvente simptome si semne sunt:

  • masa tumorala hepatica sau abdomen destins
  • scadere in greutate, anorexie
  • durere abdominala, varsaturi, icter, febra
  • prurit tegumentar, anemie, durere in spate datorita compresiei tumorale.

 

Aproximativ 10% prezinta hemihipertrofie. Hepatoblastomul este asociat cu precocitate izosexuala. Se observa penis si testicule marite de volum, precum si par pubian la pacientii cu tumora care secreta subunitatea b a hormonului gonadotrofinic corionic uman.

 

Caracteristici ale sindromului Beckwith-Wiedemann cum ar fi hipoplazia hemifaciala si edentatii in forma de taietura pe lobul urechii. Acesti pacienti necesita o monitorizare a nivelului alfa-fetoproteinei si ultrasonografie la fiecare 3 ani datorita riscului crescut de a dezvolta si tumora Wilms.

 

Osteopenia severa este pezenta la majoritatea pacientilor si regreseaza odata cu rezectia tumorala. Simptomele asociate cu osteopenia sunt rare exceptie facind fractura patologica, care este descoperita incidental la examenul de rutina imagistic de evaluare.

 

Rar, la pacientii la care tumora s-a rupt se declanseaza simptomatologia abdomenului acut. Pacientii cu anemie severa au drept cauza hemoragia prin ruptura tumorala.

 

Pacientii care supravietuiesc hepatoblastomului necesita supraveghere constanta pentru a evidentia precoce instalarea unei polipoze intestinale sau adenocarcinomului, tumori asociate cu hepatoblastomul.

 

Copii care s-au infectat cu virusul hepatic B si prezinta hepatita cronica ar trebui monitorizati la fiecare 3-6 luni prin masurarea alfa-fetoproteinei serice si efctuarea de echografie abdominala. Multi copii cu hepatita cronica B sunt imunotoleranti si nu dezvolta simptomatologie tumorala.

 

Alte sindroame si malformatii asociate cuprind:

  • persistenta ductului arterial, tetralogia lui Fallot, atrezie biliara extrahepatica
  • rinichi displazic, rinichi in potcoava, displazia lobilor urechilor
  • sindromul Goldenhar, sindromul Prader-Willi, diverticul Meckel.

 

Metastazele prezente la momentul diagnosticului sunt in procent de 10-20. Plaminii sunt localizarea cea mai frecventa. Alte localizari sunt cerebrale, osoase, rare si apar de obicei la recaderi.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • hemoleucograma, anemia normocroma si trombocitopenia sunt frecvent prezente
    • transaminazele sunt moderat crescute la 15% din pacienti.


Alfa-fetoproteina este o proteina sintetizata de celulele fetale hepatice, sacul amniotic si tractul digestiv. Se gaseste in concentratii mari in serul fetal si la copii cu hepatoblastom, carcinom hepatocelular, tumorile germinale si teratocarcinomul. Abilitatea tumorii de secreta alfa-fetoproteina sugereaza caracterul sau fetal. Tumorile embrionale produc mai putina proteina decit cele fetale.
 

Nivelul de alfa-fetoproteina in hepatoblastom este crescut la 97% din pacienti pina la 100. 000-300. 000 mcg/mL. Durata de viata a proteinei este de 4-9 zile iar nivelul seric scade dupa rezectie tumorala. Alte cauze ale cresterii alfa-fetoproteinei sunt ciroza, bolile intestinale inflamatorii, hepatita virala si tumorile aminiotice.
 

Desi nivelul de alfa-fetoproteina nu este specific pentru hepatoblastom este un marker excelent pentru a monitoriza raspunsul la terapie, a progresiei tumorale si in detectia recurentei.
 

Interpretarea rezultatelor poate fi dificila deoarece hepatoblastomul tinde sa apara in primii doi ani de viata, iar nivelul de lafa-fetoproteina atunci este inca crescut, mai ales la prematuri.
 

  • Studii imagistice
    • Radiografia abdominala arata prezenta unei mase in hipocondrul drept. Calcificarile sunt observate in 6% din masele tumorale.
    • Ultrasonografia abdominala permite masurarea diametrului tumoral si carateristicile anatomice utile in planificarea chirurgicala. Masa tumorala apare de obicei hiperechogena si cu vascularizatie bogata.
    • Echocardiografia este necesara pentru a evalua posibiliattea administrarii de doxorubicina-cardiotoxica.
    • Computer tomografia abdominala cu contrast poate evidentia implicarea altor organe, ganglionii limfatici regionali cel mai frecvent. Scanarea toracica este utila pentru detecterea metastazelor pulmonare.
    • Scanarea osoasa cu radionuclid este recomandata pentru evaluarea metastazelor osoase la un pacient simptomatic.
    • Un examen audiologic este indicat inainte de terapia cu cisplatin.
    • Diagnosticul diferential se face cu alte tumori hepatice prin examenul anatomopatologic: carcinomul hepatocelular, sarcomul, angiosarcomul, fibrosarcomul, leiomiosarcomul, tumori rabdoide, hemangiomul, hamartomul.

 

Tratament

 

  • Terapia chirurgicala


Doar rezectia completa a tumorii determina vindecarea si supravietuirea de lunga durata. Hepatoblastomul poate fi rezecat complet in o treime din pacienti, cei care se afla in stadiul I sau I. La 60% din bolnavi tumora este localizata dar nerezecabila. Aproximativ 10% prezinta metastaze la diagnostic, cel mai frecvent im plamini.
 

Standardul operational este lobectomia. Ocazional pot fi rerzecate si tumori pulmonare.

 

Urmatoarele forme patologice tumorale sunt indicate pentru operatia de transplant hepatic:

  • leziuni multifocale sau solitare mari
  • tumori care implica toate cele patru sectoare hepatice
  • tumori localizate central care implica structuri hilare principale sau vene hepatice principale.

 

Laparotomia este optiunea pentru nivele de alfa-fetoproteina ridicate dupa rezectie. Complicatia cea mai importanta este hemoragia intraoperatorie.

 

Transplantul hepatic ortotopic este recomandat la copii cu tumori nerezecabile sau care prezinta rezistenta la chimioterapie.
 

Toracotomia si rezectia metastazelor pulmonare este de asemenea importanta.

 

Chimioterapia joaca un rol important pentru reducerea tumorala in hepatoblastoame inca nerezecabile. Agentii eficace sunt: vincristina, doxorubicina, cisplatinul, ciclofosfamida si 5-fluorouracilul.
 

Cisplatinul este agentul chimioterapic care actioneaza cel mai eficient unic. Acesta este frecvent combinat cu doxorubicina. Incercarile de reducere a efectelor ototoxice ale cisplatinului au dus la folosirea de carboplatin.

 

Chimioterapia preoperatorie poate eradica complet metastazele pulmonare si afectarea multinodulara tumorala hepatica. Este inceputa cu 4 sapatamini dupa operatie pentru a permite regenerarea hepatica. Tratamentul consta in 6 cicluri de chimioterapie administrate la fiecare 2-4 saptamini; nivelul de alfa-fetoproteina este utilizat pentru monitorizare.
 

In aditie la chimioterapicele mai sus amintite, etoposidul si carbiplatinul sunt folosite impreuna cu transplantul hepatic pentru controlarea recurentei tumorale.

 

Utilizarea agentilor antiangiogenici, cum ar fi factorul de crestere endoteliala si factorul de supresie tumorala s-a dovedit adjuvanta in imbunattatirea raspunsului la tratament la pacientii refractari.

 

Chimioterapicele au efecte adverse importante, astfel:

  • majoritatea determina mielosupresie si pancitopenie
  • cisplatinul si carboplatinul sunt nefrotoxice, ototoxice
  • doxorubicina este cardiotoxica, etoposidul si doxorubicina sunt cancerigene
  • frecvent este afectata dezvoltarea mentala si initierea vorbitului.

 

Prognosticul este favorabil in rezectia completa si chimioterapie adjuvanta, rata de supravietuire la 5 ani fiind de 100%. Pacientii cu histologie favorabila si rata mitotica scazuta, cu rezectie completa nu mai necesita chimioterapie.
 

Alte morbiditati rezulta din conditiile precanceroase, complicatiile interventionale sau efectele toxice ale chimioterapiei.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul hepatic (Hepatocarcinomul)

 

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumora maligna primara a ficatului. Reprezinta in prezent a treia cauza de deces prin cancer in lume. Incidenta este crescuta in Asia si Africa unde prevalenta hepatitei B si C endemice predispune la dezvoltarea de afectiuni hepatice cronice si secundar a carcinomului hepatocelular.

 

Prezentarea pacientilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ in ultimele decade. In timp ce in trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scadere in grautate severa, durere in hipocondrul drept si decompensare hepatica, astazi afectiunea este recunoscuta mult mai devreme datorita screeningului bolnavilor de ciroza, folosind scanarea computer tomografica si alfa-proteina serica.

 

Factorii de risc in dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B si C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente si toxice, hemocromatoza si ciroza hepatica.

 

Durerea abdominala este cel mai intilnit simptom al cancerului hepatic si semnifica prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un pacient cu ciroza compensata debutul simptomelor cuprinde aparitia ascitei, a icterului, emanciere musculara.
 

La examenul fizic marirea de volum a ficatului poate fi singura manifestare.

 

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului anatomipatologic a mostrelor de tesut hepatic prelevate prin biopsie din tumora.

 

Tratamentul consta in rezectia tumorii. Multi pacienti nu sunt candidati ai acestei metode dat fiind stadiul avansat in care sunt diagnosticati. Ideal acestia ar putea fi vindecati prin transplant hepatic. Doar o fractiune din pacienti au acces la transplant si chiar in statele dezvoltate donarea de organe ramine un factor limitant major. La acesti pacienti terapiile locale de ablatie, incluzind ablatia prin radiofracventa, chemoembolizarea si agentii chimioterapeutici pot mari speranta de viata si constitui metode paliative.

 

Patogenie

 

Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului si se dezvolta mai ales la pacientii care prezinta boli hepatice cronice si ciroza. Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatica. Tumora progreseaza prin expansiune locala, diseminare intrahepatica si metastazare la distanta.

 

In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutina sau cind devin simptomatice prin volumul lor sau relatia cu organele vecine.
 

Se pot prezenta ca o singura masa lezionala sau o cresterea difuza a ficatului care poate fi greu de diferentiat de tesutul cirotic si nodulii de regenerare din jur la testele imagistice.
 

Manifestarile clinice se datoreaza obstructiei biliare sau afectarii vascularizatiei hepatice.
 

Fara tratament de ablatie, rezectie sau transplant carcinomul hepatocelular cauzeaza insuficienta hepatica si deces.

 

Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata inca dar este clara interdependenta multifactoriala. Dupa unii cercetatori infectia cu virusul hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom hepatocelular au fost la pacienti cu ciroza hepatica de diverse etiologii, incluzind si pe cei cu markeri negativi pentru infectia cu HVB dar care s-a descoperit ca au integrat in genomul hepatocitar ADN-viral.

 

Inflamatia, necroza, fibroza si regenerarea continua caracterizeaza ficatul cirotic si contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.
 

Procesul de transformare maligna include o varietate de cai patogenice care pot fi modificate de interventia factorilor din mediul inconjurator si duce la alterari genetice care sa diminieze apoptoza si sa favorizeze proliferarea celulara.
 

Printre genele candidate la implicarea in declansarea carcinomului hepatocelular se numara: p53, PIKCA si gena beta-catenin. Acestea apar a suferi cel mai frecvent mutatii.

 

Cauze si factori de risc

 

Carcinomul hepatocelular este o afectiune multifactoriala. Factorii de risc care predispun la declansarea proceselor maligne cuprind:

  • sexul masculin si virsta peste 60 de ani
  • expunerea la substante chimice toxice din mediu
  • utilizarea de estrogeni pentru anticonceptie
  • hemocromatoza ereditara
  • istoric familial pozitiv de cancer hepatic
  • bolile alcoolice hepatice
  • bolile virale hepatice: hepatita B si C.

 

Infectia hepatitica B


Rolul virusului hepatitic B in dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La pacientii cu cancer si hepatita cronica B, materialul genetic viral este frecvent gasit in celulele tumorale. Se presupune ca acest material genetic altereaza structura normala a genomului celulelor hepatice determinind transformarea lor maligna.
 

Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, in viata de adult tinar.

 

Infectia hepatitica C
 

Este de asemeni asociata cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea bolnavilor au asociata ciroza hepatica. Studiile au aratat ca durata de declansare a cancerului dupa infectare este de 28 de ani si la 8-10 ani de la instalarea cirozei. Pentru infectia cu HVC factorii de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroza, virsta inaintata, sexul masculin, factorul tumoral alfa-proteina crescut, abuzul de alcool si co-infectia cu HVB.
 

Fata de HVB materialul genetic viral C nu este inserat in genomul hepatocitelor. Se considera ca proteina core virala este factorul declansator prin interferarea cu functia normala a genei p53 supresoare a tumorilor, permitind hepatocitelor sa prolifereze anormal.

 

Alcoolul


Ciroza cauzata de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai comuna a cancerului hepatic in lumea dezvoltata. Frecvent bolnavii sunt consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de citiva ani si se prezinta cu cancer hepatic. Este rara descoperirea unui bolnav de ciroza care consuma activ alcool cu cancer hepatic. Atunci cind consumul de alcool este stopat celulele hepatice incearca se se vindece prin regenerare. In timpul regenerarii apar mutatiile genetice care explica aparitia cancerului dupa ce s-a oprit alcoolul.
 

Pacientii care continua sa bea decedeaza mai degraba din complicatiile ficatului alcoolic non-canceroase.

 

Aflatoxina B1


Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se gaseste in alimentele depozitate in mediu cald si umed. Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia, porumbul si griul. Se presupune ca cauzeaza cancerul prin mutatii ale genei p53 si interfera cu functia acesteia de supresare tumorala.

 

Medicamentele, drogurile si chimicalele


Nu exista medicamente care sa determina cncerul hepatic, dar hormonii feminini-estrogenii si steroizii anabolici sunt asociati cu dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potential crescut de malignizare.


Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat in trecut determina cancerul vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat in industria maselor plastice poate cauza angiosarcom dupa ani de la expunere.

 

Hemocromatoza


Cancerul hepatic se va declansa la 30% din pacientii cu hemocromatoza ereditara. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroza secundara hemocromatozei.
 

Cancerul hepatic mai este asociat si cu deficienta de alfa1-antitripsina, tirozemia ereditara, ciroza biliara primara, colangita scleroasa primara, afectiuni care determina ciroza.

 

Semne si simptome

 

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi si nespecifice afectiunilor hepatice. Perioada lunga intre cresterea tumorala si primele semne ale bolii este prima cauza a mortalitatii crescute in rindul pacientilor. La momentul diagnosticului acestia prezinta fatigabilitate, febra, durere abdominala si anorexie. Pot apare emanciati si cu stare de rau general. Pe masura ce tumora creste in volum intinde capsula care acopera ficatul la exterior determinind durere in hipocondrul drept. Durerea se poate extinde in spate si umeri.

 

Unii pacienti pot dezvolta ascita in cavitatea abdominala. Altii pot prezenta semne de hemoragie in tractul digestiv.

 

Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducind la icter scleral, tegumentar, urina si scaune inchise la culoare.
 

La examenul fizic se gaseste un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine vascularizate si un flux crescut de singe tumoral se descarca in artera hepatica determinind turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultatie cu stetoscopul la jumatate dintre pacienti.

 

Orice semn al diseminarii tumorale: ascita, icter, emanciere musculara, atrage un prognostic nefavorabil.
 

In cancerul avansat tumora se initinde local la tesuturile vecine sau prin vasele de singe la distanta. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le blocheaza determinind congestia hepatica. Vena cava inferioara este de asemeni blocata frecvent. Aceste blocaje au drept consecinta formarea de lichid de ascita si cresterea in volum a ficatului.

 

Metastazele la distanta se regasesc in plamini, oase si ganglionii limfatici regionali.

 

Cancerul hepatic mai este numit si” boala silentioasa” deoarece simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei si este indicatia stadiului avansat al cancerului.

 

Diagnostic

 

Majoritatea pacientilor prezinta testele functionale hepatice modificate datorita cirozei. Daca acestea se inrautatesc poate fi suspicionat un cancer hepatic in evolutie.
 

 

  • Studii de laborator
    • testarea pentru infectia cu HVB, HVC
    • anemia, trombocitopenie ce sugereaza hipertensiune portala si splenomegalie
    • hiponetremia este decoperita la ciroticii cu ascita si sugereaza afectare hepatica avansata
    • creatinina serica crescuta poate arata un sindrom hepato-renal sau boala renala intrinseca
    • indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezectie hepatica
    • hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen
    • nivel scazut de alfa1-antitripsina sugereaza deficienta de alfa1-antitripsina
    • hipercalcemia prin productie ectopica de hormon paratiroidian e posibila la 10% din pacienti
    • hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi
    • bilirubinemia, bilirubina in urina, urobilinogenul urinar
    • cresterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar
    • cresterea 5-nucleotidazei, ALT si AST
    • in ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare
    • evaluarea depozitelor de fier din organism in hemocromatoza.
    • Studiul alfa-proteinei serice este o optiune pentru screeningul populational pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitiva in 40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este rezultatul sintezei tumorale sau aregenerarii hepatocitelor. Astfel se pot produce confuzii in hepatita cronica activa C, dupa un transplant hepatic, secundar toxicitatii hepatice sau seroconversiei dupa infectia hepatitica B. Atunci cind este crescuta la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de 75-91% in diagnosticarea carcinomului hepatocelular, in contextul clinic si imagistic adecvat.  Exista si alti markeri tumorali care nu sunt utilizati la scara larga inca. Acestia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei GGT si alfa-L-fucosidaza.
       
  • Studii imagistice
    • Computer tomografia axiala este un studiu frecvent utilizat pentru tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-faza, scanarea utilizind sunstante de contrast orale si intravenoase. Pozele sunt luate in trei faze:
      • fara contrast intravenos
      • cu contrast intravenos care evidentiaza sistemul arterial-faza arteriala
      • cu contrast venos-faza venoasa.
    • Tumora este detectata pe baza vascularizarii arteriale bogate si eliminarea rapida a contrastului in faza venoasa portala. In contrast nodulii regenerativi apar atenuati in comparatie cu parenghimul vecin. Alte caracteristici includ vizualizarea cpsulei tumorale, a mozaicului intern si invadarea venoasa portala. Leziunile mici sunt scapate la CT.
    • Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.
    • Ecografia abdominala hepatica poate fi dificila datorita nodulilor de regenerare prezenti in ciroza. In general hepatocarcinomul apare ca mase rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenica sau hiperecogenica, in functie de tesutul din jur si gradul de infiltrare grasa. Granita dintre carcinom si tesutul nodular cirotic este greu de distins. Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare in determinarea vascularizatiei aretriale bogate a tumorei fata de nodulii de regenerare.
    • Biopsia hepatica prin aspirare pe ac fin a unei portiuni hepatice tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesara pentru examenul anatomopatologic. Tumorile mari care nu sunt candidate la rezectie biopsia nu este indicata deoarece este riscanta. La pacienti cu leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel biopsia nu este indicata. Leziunile de 1-2 cm necesita biopsie. Leziunile de peste 2 cm, AFP crescut si ciroza biopsia nu este indicata.

 

Tratament

 

  • Terapia medicala este indicata la pacientii care nu sunt candidati la rezectie ghirurgicala sau transplant hepatic. Ablatia tumorala este o optiune de prelungire a vietii si de incadrare intrun stadiu tumoral mai favorabil pentru rezectie-micsorarea tumorii.
     

Terapia cea mai folosita este chemoembolizarea arteriala prin trancateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hraneste tumora si eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin.

Mitomicina C. Studiile au aratat o crestere a ratei de supravietuire la 2 ani de la 27% la 63% prin aceasta metoda.
 

Deoarece terapia este bine tolerata si are o morbiditate minima poate fi optiunea pacientilor cu ciroza compensata pentru a reduce volumul tumoral si prelungirea vietii.
 

Complicatia cea mai comuna este sindromul postembolizare caracterizat de febra, ALT crescut si durere abdominala, apare la 30-80% din cazuri.

 

O noua metoda este TheraSphere. Aceasta iradiaza in doze mici prin brahiterapie. Utilizeaza sfere de 20-40 micrometri de sticla incarcate cu yttrium radioactiv si eliberate prin angiografie. Radioterapia consta in iradierea tumorala cu 150 Gray in total pe 10-12 zile. Distanta de iradiere maxima este de 1 cm. Astfel pacientilor le poate fi redusa tumora si reincadra in stadializarea tumorala pentru o noua sansa la rezectie si transplant. Riscurile constau in iradierea tractului digestiv.

 

Sorafenib este un agent oral nou introdus in terapia medicala, antiangiogenic, pro-poptotic si cu proprietati raf-kinazice. Activitatea kinazei raf-1 este crescuta la persoanele infectate cu HVC si creste riscul de neoplazie hepatica. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze si a factorului de crestere endoteliala care detremina neovascularizatia carcinomului.

 

Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei portosistemice. Unii pacienti sunt sensibili la benzodiazepine altii la narcotice. Insomnia poate fi consecinta depresiei si fricii dar si a encefalopatiei. Encefalopatia este inrautatita de constipatia indusa de narcotice. Aceasta poate fi prevenita sau tratata cu lactuloza.

 

Aspirina si medicamentele asemanatoare aspirinei sunt contraindicate la bolnavii cu retentie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc retentia de apa si sare.
 

Incarcarea lichidiana este controlata prin combinatia spironolactona si furosemid, spironolactona este inlocuita cu amilorid in caz de ginecomastie dureroasa.

 

  • Terapia chirurgicala
     

Extirparea completa a tumorii este singura sansa de vindecare pe termen lung.
 

Rezectia este optiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fara ciroza. Poate fi tolerata o rezectie hepatica de 50%.
 

La cei cu ciroza rezectia este mai limitata iar supravietuirea la 5 ani este de 74%.
 

Dupa rezectie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice in 5 ani. Poate fi de novo sau prin diseminarea locala anterioara.

 

Transplantul hepatic ortotopic ofera avantajele eliminarii recurentei din marginile rezectiei si inlaturarea ficatului cirotic, predispus la malignizare. Inlatura si grijile secundare capacitatii de regenerare post-rezectie a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat.
 

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejectul de grefa, distributia bilobara a tumorii, invazia vasculara, gradul histologic inalt si nivele de alfa-fetoproteina peste 300 ng/ml. La acesti bolnavi recurenta este crescuta.

 

  • Terapiile de ablatie


Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau in scop paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau chirurgical.
 

Injectarea percutana de etanol a fost prima tehnica de ablatie utilizata. Presupune injectarea de alcool direct in tumora, prin ghidaj echografic. Sunt necesare 46 sedinte. Procedeul are insa o rata mare de recurenta tumorala.
 

Ablatia prin radiofrecventa introduce un ac in tumora iar un curent circula la un electrod. Curentul duce la agitatia ionilor in celule, generare de caldura locala si desicarea tesutului tumoral. Cimpul de tesut poate fi extins prin racire cu apa. Terapia necesita o singura sedinta.
 

Complicatiile sunt determinate de vascularizatia bogata si hemoragiile intratumorale, care scad temperatura locala in tesut si diminueaza eficacitatea tehnicii
 

Crioterapia este o alta tehnica utilizata.

 

Prognostic


In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continua sa prezinte o rata a recurentei crescuta. Acesta reapare la 50-80% dintre pacienti dupa o rezectie la distanta de 2 ani. Factorii care cresc recurenta sunt invazia capsulei, marimea tumorei peste 5 cm, invazia vasculara si localizarea multipla.
 

Un examen CT este necesar la o luna dupa rezectie pentru a asigura extirparea completa a tumorii. Masurarea alfa-fetoproteinei si alte teste imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni in functie de riscul de recurenta.

Dupa 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi largit.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul pancreasului endocrin (Insulinomul)

 

Insulinomul este o tumora pancreatica a celulelor beta insulare care determina hipersecretie de insulina. Este mai frecvent la femei si reprezinta tumori mici sub 2 cm, 90% fiind benigne.
 

Insulinoamele produc o secretie crescuta de insulina determinind scaderea glucozei serice.

 

Simptomele tipice de care se pling pacientii sunt in legatura cu hipoglicemia si cuprind: oboseala, fatigabilitate, tremor si senzatie de foame. Multi pacienti trebuie sa manince foarte des pentru a preveni aparitia simptomatologiei. Unii dintre acestia au dezvoltat simptomje psihiatrice cauzate de hipoglicemie.

 

Diagnosticul se pune prin masurarea simultana a glicemiei si nivelului de insulina din singe.

 

Dintre toate insulinoamele 80% sunt unice si pot fi rezecate eficient daca sunt identificate. Doar 10% sunt maligne. Insulinoamele apar in raport de 1/250. 000 de persoane la virsta de 50 de ani, exceptie facind persoanele cu sindromul MEN tip I (10% din insulinoame), cind debuteaza la 20 de ani. Insulinoamele asociate cu MEN tip I sunt frecvent multiple.
 

Insulinoamele sunt cele mai frecvente tumori maligne ale pancreasului.

 

Tratamentul de prima intentia intrun insulinom este rezectia chirurgicala, cu o rata de vindecare de 90%. Daca acesta nu poate fi indepartat complet iar simptomele persista, medicamente precum diazoxidul si octreotidul pot mentine glicemia in limite rezonabile.
 

Chimioterapia cu streptozotocin si 5-fluorouracil sunt utile in terapia insulinomului.

 

Patogenie si cauze

 

Insulinomul este o tumora neuroendocrina derivata din celulele insulare si care produce insulina in exces. 90% din insulinoame sunt benigne. La persoanele sanatoase insulina si peptidul C sunt secretate in cantitati equimolare deoarece ambele deriva din acelasi precursor inactiv, proinsulina. Normal mai putin de 20% din proinsulina este eliberata direct in circulatie.

 

Unele insulinoame secreta hormoni aditionali cum ar fi gastrina, acidul 5-hidroxiindolic, adrenocorticotropina-ACTH, glucagon, gonadotrofina corionica umana si somatostatina. Tumora poate secreta insulina in fluxuri scurte determinind fluctuatii ale acesteia in singe.
 

Aproximativ 10% dintre insulinoame sunt maligne, cu metastazare si 10% sunt multiple, in mod special la pacientii cu neoplazie multipla endocrina MEN tip I. Dintre cei cu insulinoame multiple 50% au MEN I. Pe de alta parte 21% dintre pacientii cu MENI dezvolta insulinoame. Cum 5% dintre insulinoame sunt asociate cu sindromul MEN I membrii acelei familii ar trebui testati pentru aceasta afectiune.

 

Cauzele sunt presupuse genetice. Gena pentru MEN, o boala autosomal dominanta este numita MEN1. Aceasta se presupune ca functioneaza ca o gena supresoare tumorala. Noi descoperiri sugereaza ca gena MEN1 este implicata si in patogeneza tumorilor neuroendocrine. Cercetatorii au detectat pierderea caracterului heterozigot in banda 11q13 in mostrele de ADN din insulinoamele rezecate prin folosirea analizei cu microsateliti fluorescenti.
 

Un studiu efectuat a aratat ca mutatia genei k-ras este prezenta in 23% din insulinoame.

 

Semne si simptome

 

Hipoglicemia secundara insulinomului apare pe nemincate. Simptomele debuteaza insidios si pot mima variate afectiuni psihiatrice si neurologice. Afectarea sistemului nervos central include cefalee, confuzie, modificari vizuale, slabiciune musculara, ataxie, modificari ale personalitatii, tremur paralitic si progresie spre pierderea constientei, convulsii si coma.
 

Simptomele adrenergice includ slabiciune, transpiratie excesiva, tahicardie, palpitatii si senzatie de foame.
 

Simptomele pot fi prezente pe parcursul unei saptamini sau mai multe decade pina la diagnostic. Sunt mai dese noaptea si dimineata devreme.

 

Hipoglicemia apare la citeva ore dupa masa.
 

In cazuri severe simptomele se pot dezvolta in perioada postprandiala. Pot fi agravate de exercitiul fizic, consumul de alcool, dieta hipocalorica si tratamentul cu sulfonilureice.

 

Cistigul ponderal apare la 20-40 % dintre pacienti, datorita hiperinsulinismului.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator .


Diagnosticul biochimic este stabilit in 95% dintre pacienti dupa un post de 72 de ore cind se gasesc urmatorii parametrii:

  • nivelul de insulina serica peste 10 μU/ml, normal <6μU/ml
  • nivelul de glucoza sanguina sub 40 mg/dl
  • nivelul peptidului C peste 2. 5ng/ml, normal <2 ng/ml
  • proinsulina peste 25%
  • screeningul pentru consumul de sulfonilureice negativ.

 

Testele de stimulare nu sunt recomandate.
 

Calcularea raportului de secretie insulinica fata de glicemie este crescut, normal este 0. 25.

 

Prezenta MEN I necesita evaluare prin excluderea:

  • hiperprolactimeniei prin adenom pituitar
  • hiperparatiroidismul prin hiperplazia paratiroidelor
  • hipergastrinemia secundara unui gastrinom.

     
  • Studii imagistice


Acestea se initiaza numai dupa ce insulinomul a fost diagnosticat prin testele biochimice deoarece tumorile sunt mai mici de 2 cm diametru si sunt greu vizibile la computer tomograf sau echograful abdominal.

 

Ultrasonografia endoscopica detecteaza 77% din insulinoame. Rata de descoperire poate creste daca este folosita in combinatie cu computer tomograful.

 

Arteriografia prin cateterizarea ramurilor arteriale ale sistemului celiac combinata cu injectarea de Ca (care stimuleaza eliberarea de insulina din tesutul neoplastic dar nu si din cel mormal) si masurarea simultana a insulinei din venele hepatice dupa fiecare injectare selectiva de Ca localizeaza tumorile in 47% din pacienti.

 

Scintigrafia receptorului de somatostatina are o sensibilitate de 60%, iar multe insulinoame nu prezinta receptorii somatostatinici subtip 2 pentru o identificare de succes.

 

Rezonanta magnetica cu gadolinium este eficienta in detectarea tumorilor in 85% din cazuri.
 

Diagnosticul diferential se face cu hipoglicemia factitio, consumul inadecvat de sulfonilureice, hipoglicemia autoimuna, nesidioblastoza (hiperplazia celulelor insulare cu hiperinsulinism), sindromul de hipoglicemie non-insulinomica pancreatogenica, hiperinsulinemia familiala, hipoglicemia pentamidinica si secretie extrapancreatica de insulina (tumorile cu celule mici) .

 

Tratament

 

Terapia medicala este indicata la pacientii cu insulinoame maligne si celor care nu pot suferi o interventie chirurgicala. Insulinoamelor maligne le este indicata terapia prin dieta sau parenterala care sa controleze simptomele hipoglicemiei.
 

Medicatia cuprinde:

  • diazoxidul este asemanator diureticelor thiazidice si reduce secretia de insulina; efectele adverse includ retentia de sodiu, tendinta la insuficienta cardiaca congestiva si hirsutism.
  • hidroclorothiazida pentru a contracara edemul si hiperkaliemia secundara diazoxidului
  • octerotidul este un analog al somatostatinului si previne hipoglicemia.
  • alte medicamente cu efecte relative asupra secretiei insulinice sunt: verapamil, diltiazem si fenitoin.

 

Daca simptomele nu sunt controlate eficient poate fi incercata chimioterapia, dar efectele sunt limitate. Streptozotocina are o rata de raspuns de 30-40 %, iar combinata cu 5-FU creste la 60% persistind pentru 2 ani. Alti agenti includ doxorubicina, clorozotocin si interferonul.

 

Dieta: deoarece majoritatea tumorilor nu raspund la administrarea de glucoza, este necesara administrarea de carbohidrati la fiecare 2-3 ore pentru a mentine glicemia in limite fiziologice si a preveni obezitatea.

 

Terapia chirurgicala este prima optiune deoarece prin rezectia se vindeca 90% din tumori.
 

Pregatirea peroperativa consta in :

  • administrarea de diazoxid in ziua operatiei la pacientii care raspund la acest medicament
  • monitorizarea glicemiei intraoperatoriu
  • infuzarea a dextrozei 10% in apa cu o rata de 100 ml/ora
  • in MEN I hipercalcemia necesita corectare prin paratiroidectomie inaintea rezectiei insulinomului.

 

Tehnicile chirurgicale includ calea clasica cu expunerea pancreasului si manevra Kocher pentru a permite evaluarea bimanuala si cea laparoscopica cu enucleerea tumorii si prezervarea splinei in tumorile distale si rezectia tumorala in cele maligne.
 

Daca enucleerea nu este posibila se va face pancreatoduodenectomie-rezectia larga a tumorii (operatia Wipple) .
 

Cind se descopera metastaze acestea sunt de obicei hepatice si osoase.
 

Este indicata evitarea pancreatectomiei totale datorita ratei mari a mortalitatii si morbiditatii.

 

In sindromul MEN I este indicata pancreatectomia subtotala cu enucleerea tumorilor din capul panceasului si procesului uncinat datorita frecventei tumorilor multiple.
 

Metastazele sunt descoperite la 5-10% din pacienti.

 

Dupa rezectie hiperglicemia poate persista 48-72 de ore, doze mici subcutanate de insulina la fiecare 3-6 ore pot fi necesare. Pacientii cu rezectii majore pancreatice pot dezvolta diabet.

 

Complicatii chirurgicale apar la 14% dintre pacienti si constau in:

  • pseudochisti, pancreatita, abces
  • obstructie intestinala, pleurezie, hemoragii, fistulizare
  • diabet permanent.

 

Prognostic

 

Recurenta insulinoamelor benigne a fost observata in 8% din cazuri, necesitind acelasi tratament chirurgical.
 

Indicatiile pentru chimioterapie includ boala progresiva cu cresterea peste 25% a masei tumorale intro perioada de 12 luni sau simptome netratabile prin alte metode. Polichimioterapia a obtinut rezultate mai bune decit monochimioterapia.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul pancreasului endocrin (Vipomul sau Sindromul WDHA)

 

Vipomul este o tumora pancreatica rara care produce in exces o substanta numita peptid intestinal vasoactiv (VIP) ce determina diaree apoasa severa.

 

Vipomul este cauza principala a sindromului WDHA: watery diarrhea, hypokaliemia and achlorhydria (diaree apoasa, hipokaliemie si aclorhidrie) . Deoarece este asemanatoare cu simptomatologia holerei s-a sugerat o a treia terminologie a afectiunii, cea de holera pancreatica.

 

Un procent redus de pacienti prezinta si hipercalciemie, hiperglicemie, hipoclorhidrie si bufeuri. Sindromul de neoplazie multiendocrina tip I (MEN I) este asociat la unii pacienti.
50-75% din aceste tumori sunt maligne. 6% dintre vipoame apar ca apartinind sindromului de neoplazie multipla endocrina. Ele sunt virtual intrapancreatice dar pot fi si ectopice in ficat sau jejun.

 

La copii sindromul vipomului este cauzat de un ganglioneurom sau un ganglioneuroblastom.

 

Simptomul major este diareea apoasa prelungita. Cantitatea de scaune eliminate pe zi este intre 1000 si 3000 de ml. La 50% dintre bolnavi diareea este simptomul constant, variind ca severitate pe parcursul bolii.
 

Deoarece in starea diareeica bolnavul elimina cantitatea fiziologica de sare din corp, apare in tabloul clinic hipokaliemia si acidoza. Aceste modificari pot conduce la letargie, slabiciune musculara, grata, varsaturi si crampe abdominale.

 

Medicul isi bazeaza diagnosticul pe simptomatologia bolnavului si descoperirea unor nivele ridicate ale VIP in singe. De asemenea este necesara un examen imagistic pentru a localiza vipomul.

 

Tratamentul consta initial in reinlocuirea lichidelor si electrolitilor pierduti. Administrare de bicarbonat pentru a reduce acidoza. Interventia chirurgicala care indeparteaza tumora vindeca in 50% din cazuri, daca aceasta nu a diseminat. Chirurgia poate fi o solutie in ameliorarea temporara a simptomelor la persoanele la care a avut loc deja diseminarea tumorala. Chimioterapia nu vindeca boala.

 

Morbiditatea sindromului WDHA netratat este asociata cu deshidratarea si diselectrolitemia care determina in final insuficienta renala. Decesul survine in urma insuficientei cronica renale si a stopului cardiac prin depletia de volum, hipokaliemie si acidoza severa.

 

Patogenie si cauze

 

Patogenia sindromului WDHA este cel mai bine explicata cu ajutorul cunosterii proprietatilor peptidului vasoactiv intestinal-VIP. VIP este o sunstanta larg raspindita in tesutul cerebral si tractul gastrointestinal. Este secretat de celulele insulare pancreatice non-beta ca raspuns la ingestia de alimente ce contin grasimi, proteine si alcool. Intra in circulatia portala si este metabolizata de catre ficat. VIP relaxeaza musculatura neteda determinind scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior, relaxarea antrului gastric si a corpului gastric si inhibitia contractiei musculaturii veziculei biliare si musculaturii circulare a intestinului.

Administrarea exogena a VIP are multe actiuni farmacologice incluzind actiune inotropica asupra inimii, vasodilatatie, cresterea secretiei apoase si electrolitice intestinale, inhibitia gastrinei si acidului gastric si stimularea secretiei pancreatice, lipoliza si glicoliza.
Ocazional pacientii cu sindromul WDHA au nivele ridicate ale peptidului histidina metionina (PHM) . Acesta actioneaza pe receptori diferiti dar are actiuni asemanatoare VIP.

 

Vipoamele sunt localizate in 90% din cazuri in pancreas dar pot fi descoperite in nodulii limfatici, plamini, colon, glandele adrenale si ficat, mai ales la copii. Aceste tumori sunt solitare de obicei, in mai putin de 5% din cazuri fiind multicentrice. VIPomul este mai mare de 3 cm in diametru iar diagnosticul este pus pe descoperirea lui in pancreas.
 

Aproximativ 60-80% dintre VIPoame sunt maligne si prezinta metastaze la momentul diagnosticului. Metastazele se gasesc cel mai adesea pulmonar, in ganglionii li8mfatici si renal.
 

Aproximativ 10% dintre tumorile neuroendocrine ale tractului gastrointestinal sunt VIPoame.

 

Cauze:

  • modificari ale genei MEN1
  • pierderea caracterului heterozigot a locusului genei MEN1 in 93% din tumori
  • alterari ale genei supresoare tumorale p16/MTS1
  • frecventa implicare a genei BRAF si k-ras-2.

 

Semne si simptome

  • Instalarea simptomelor VIPoamelor este insidioasa. Semnul principal este diareea in ciuda postului alimentar. Acesta persista de ani de zile inainte de diagnosticarea corecta a afectiunii. Diareea poate fi episodica initial dar devine pe parcurs continua pe masura ce tumora creste in volum. Volumul scaunelor este mare, peste 3L pe zi in 70% din cazuri. Scaunul este nemirositor si de culoarea ceaiului, fara singe si mucus. Desi multi pacienti o descriu ca fiind nedureroasa, frecvent se asociaza cu crampe abdominale.
  • Pierderea in greutate a fost raportata de 70% dintre bolnavi.
  • Pierderile de apa, sodiu si clor conduc la depletie volumica, deshidratare si emanciere la pacientii care nu sunt capabili sa restabilieasca echilibrul hidroelectrolitic.
  • Eliminarea prin scaun a unor cantitati mari de potasiou si bicarbonat determina instalarea hipokaliemiei si acidozei. Hipokaliemia se manifesta prin crampe musculare si slabiciune.
  • Discomfortul abdominal si balonarea au fost raportate de numerosi pacienti.
  • Eritemul facial si bufeurile au fost observate la 20% dintre pacienti, atribuite efectelor vasodilatatoare ale VIP.

 

Examenul fizic medical arata:

  • tahicardie, turgor diminuat al pielii, scadere ponderala imoportanta
  • abdomen destins moderat
  • hepatomegalie in metastazarea hepatica
  • eritem facial.

 

Complicatiile care survin evolutiei VIPomului sunt:

  • deshidratarea, insuficienta renala acuta, hipokaliemia
  • acidoza metabolica, iritatii anale datorita diareei severe
  • scaderea calitatii vietii prin conditia diareica permanenta.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • nivelul VIP crescut in singe, normal este 20-30 pmol/L sau mai putin prin radioimunoassay
    • in VIPom nivelul peptidului creste la 160-250 pmol/L sau mai mult
    • nivelul VIP trebuie sa scada in mod normal pe nemincate
    • hipokaliemia si acidoza
    • hipercalcemia poate apare in absenta sindromului MEN I si a hiperparatiroidismului
    • functia renala evaluata prin nivelul de uree sanguina si cratinina serica
    • hiperglicemia poate fi cauzata de efectul glicogenolitic al VIP
    • alti electroliti precum Mg necesita evaluare si inlocuire
    • VIPoamele pot sa secrete si alti hormoni: polipeptidul pancreatic, calcitonina, neurotensina
    • cuantificarea pierderilor prin scaune poate verifica pierderile de potasiu
    • chromogranina serica A este o sunstanta care evaluata poate da informatii despre progresia tumorii si recurenta.
       
  • Studii imagistice
    • Studiile imagistice conventionale: ecografia transabdominala, CT, RMN, angiografia selectiva) pot detecta mai putin de 60% dintre VIPoame si scapa diagnosticului metastazele in mai mult de 30%.
    • Scintigrafia receptorului somatostatinic prin PET-tomografie cu emisie de pozitroni este cea mai sensibila modalitate de a identifica tumorile primare sau metastatice. Poate fi utilizata pentru a localiza peste 90% din metastazele hepatice. Tehnica are si avantajul de a supraveghea modificarile din intreg corpul si este mai sensibila in identificarea metastazelor osoase decit scanarea. Rezultatele pot fi fals pozitive in 12% din cazuti deoarece receptorii somatostatinei se pot gasi in mod fiziologic si in tesutul tiroidian sau limfocitar.
    • Scintigrafia cu iod 123 a fost folosita atunci cind scintigrafia receptorului somatostatinei nu a dat rezultatele scontate.
    • PET-tomografia cu emisie de pozitroni este mai sensibila decit computer tomografia in localizarea tumorala, iar folosind
    • 18F-fluorodeoxiglucoza este predictiva in evaluarea prezentei malignitatii in tumorile slab diferentiate.
    • Ecografia endoscopica poate fi folositoare in cazurile de ineficienta a scintigrafiei si pacientul este candidat la interventie chirurgicala.
    • Examenul histopatologic evidentiaza VIPoamele ca tumori neuroendocrine, sub forma de plaje celulare uniforme, cu nuclei rotunzi si o rata a mitozei scazuta. Testele imunohistochimice sunt pozitive pentru VIP si chromogranina A.
    • Diagnosticul diferential cuprinde urmatoarele afectiuni: sprue celiac, boli intestinale inflamatorii, mastocitoza sistemica, ademnomul vilos, sindromul Zollinger-Ellinson, gastroenterite, tumori carcinoide intestinale.

 

Tratament

 

Tratamentul este directionat initial spre tratarea simptomelor si secundar aupra tumorei.

 

Resuscitarea cuprinde rehidratarea si corectarea electrolitica. Aceasta poate fi salvatoare de viata deoarece cele mai multe decese sunt cauzate de insuficienta renala acuta asociata cu hipokaliemia.
 

Medicatia utilizata in tratarea VIPoamelor este impartita in doua categorii: antisecretorii si agenti chimioterapeutici. Antidiareeicele conventionale sunt adjuvante la analogii somatostatinei.
 

Agentii antisecretori sunt folositi la tratarea diareei severe dupa ce pacientul a fost resuscitat. Deoarece VIPoamele au receptori ai somatostatinei, somatostatina si derivatii ei sintetici sunt folositi pentru inhibarea secretiei hormonale in tumorile functionale: octreotidul, lanreotide.

 

Agentii chimioterapici sunt utilizati pentru a trata metastazele atunci cind rezectia chirurgicala nu este eficienta. Combinatia de streptozotocina si doxorubicina este superioara celei streptozotocina si 5-fluorouracil in tratamentul cancerului avansat. Chlorozotocina unica este asemanatoare ca eficacitate streptozotocinei si 5-FL, dar are mai putine efecte adverse.
 

Interferonul este o glicoproteina cu variate efecte biologice. Este o citokina importanta cu actiuni imunomodulatoare, antivirale si antiproliferative. Interferonii alfa si beta sunt produsi fiziologic de majoritatea celulelor ca raspuns la infectiile virale, in timp ce interferonul gamma este produs numai de limfocitele T.
 

Antidiareicele sunt folosite frecvent in asociatie cu analogii somatostatinici, cel mai folosit este loperamide.

 

Tratamentul chirurgical este reprezentat de rezectie tumorala. Explorarea laparoscopica pancreatica prin manevra Kocher, mobilizarea splinei pentru examinarea cozii pancreasului si explorarea colonica pentru tumorile ectopice.
 

Pancreatectomia distala este folosita pentru tumorile izolate ale cozii pancreasului sau corpului acestuia, cu sau fara splenectomie. Tumorile mai proximale ca localizare pot fi tratate prin enucleere decit prin procedura Wipple (pancreatoduodenoectomie) .
 

Terapia cu octreotid postchirurgicala este necesara pe interval nelimitat datorita tumorilor reziduale.
 

Metastazele hepatice nerezecabile pot fi tratate prin embolizare a arterei hepatice sau chemoembolizare prin transcateterizare cu doxorubicina sau cisplatin.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul pencreasului endocrin (Somatostatinomul)

 

Somatostatinomul este o tumora derivata din celulele D ale insulelor pancratice care secreta somatostatina. Sindromul cauzeaza diaree, steatoree, scadere in greutate, hipoclorhidrie, diabet si coledocolitiaza.
 

De obicei este localizat distal sau corporeal pancreatic dar pot fi descoperite si in duoden. Sunt tumori mari de peste 3 cm diametru.
 

Majoritatea sunt maligne metastazind frecvent.

 

In 7% din cazuri somatostatinomul este asociat cu sindromul MEN I-neoplazie multipla endocrina tip I, implicind: neoplasme paratiroide, pituitare si pancreatice. Neurofibromatoza si feocromocitomul sunt asociate cu forma duodenala a somatostatinomului.
 

Diagnosticul este pus prin masurarea nivelului de somatostatina serica si tehnicile de computer tomograf pentru a localiza si stadializa tumorile.
 

Somatostatinoamele evolueaza nedescoperite ani de zile astfel sunt foarte mari, peste 5 cm la diagnostic.
 

80% dintre pacienti prezinta metastaze la diagnostic, iar 50% dintre cei cu tumori duodenale au evidente ale metastazelor hepatice, ganglionare sau osoase.
 

40% dintre pacienti au decedat la intervale variind intre o saptamina si 14 luni dupa diagnostic, in timp ce 60% supravietuies de la 6 luni pina la 5 ani.

 

Rezectia chirurgicala este singura optiune care poate vindeca boala. Scopurile operatiei sunt : controlulo simptomelor datorate excesului hormonal, rezecarea eficienta a tumorii si prezervarea parenchimului pancreatic sanatos.
 

Chimioterapia este utilizata in diseminarea tumorala si consta intro combinatie de 5-fluorouracil si streptozotocina cu administrare intravenoasa. 50% dintre pacienti au un raspuns favorabil la aceasta terapie.
 

Pacientii cu somatostatinoame metastatice si nerezecabile necesita tratament specific simptomatic. Diabetul asociat poate fi controlat cu agenti orali si mai rar este nevoie de insulina.
 

Enzimele pancreatice sunt utile in reducerea diareei si steatoreei.

 

Patogenie si cauze

 

Somatostatina este un peptid care actioneaza endocrin si paracrin pentru a inhiba secretia anumitor hormoni intre care si insulina, glucagonul, hormonul de crestere, gastrina, colecistokinina, secretina si VIP. Actiunea inhibitorie determina scaderea contractilitatii veziculei biliare, scaderea functiei exocrine pancreatice, a secretiei intestinale si motilitatii.

 

Reducerea secretiei insulinice determina scaderea utilizarii periferice a glucozei si supraproductia hepatica declansind diabetul. Severitatea clinica a starii diabetice poate varia de la intoleranta la glucoza pina la cetoacidoza franca.
 

Coledocolitiaza si afectiuni ale tractului biliar se dezvolta in 25-68% dintre pacienti secundar supresiei colecistokinazei, a moilitatii veziculei si alterarii metabolismului grasimilor.

 

Somatostatinomul produce adesea simultan si alti hormoni: insulina, gastrina, VIP, glucagon, corticotropina, calcitonina, polipeptidul pancreatic.

 

Semne si simptome

 

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Deoarece tumorile cresc incet iar simptomele sunt prezente cu citiva ani inaintea diagnosticului boala este destul de avansata atunci cind pacientul se adreseaza medicului.

 

Se disting doua prezentari majore ale bolii. Sindromul inhibitor este tipic in somatostatinoamele pancreatice, in timp ce in cele duodenale sunt mai fecvente simptomele obstructiei mecanice enterice. Cele duodenale produc de obicei cantitati reduse de hormon iar manifestarile nu sunt sistemice.

 

Cele cinci manifestari clinice clasice sunt: diabetul, coledocolitiaza, pierderea in greutate, steatoreea, diareea si hipoclorhidria/ aclorhidria.
Hipoglicemia, greata, varsaturile, anorexia si durerea abdominala sunt aspecte pe care pacientii le prezinta frecvent. Cei cu somatostatinom duodenal se pot prezenta cu icter obstructiv, obstructie duodenala, hemoragie intestinala.

 

Forma localizata duodenal a tumorii este asociata cu neurofibromatoza, o afectiune autosomal dominanta caracterizata prin dezvoltare a sistemului nervos si a intregului corp anormala. Semnele includ pete cafe-au-lait multiple, neurofibroame, anormalitati congenitale ale articulatiilor, oaselor si retardare mintala. Tumorile maligne cum ar fi feocromocitomul, tumora Wilms si sarcomul pot de asemenea fi asociate somatostatinomului.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • nivelul de somatostatina pe nemincate este crescut de 1000 de ori
    • normalul este mai putin de 100pg/mL.
       
  • Studii imagistice
    • Computer tomograful de inalta rezolutie este prima metoda folosita, cu contrast oral si intravenos pentru a localiza si stadializa tumora. Rezultate negative sunt rare deoarece tumorile sunt mari peste 3-5 cm in diametru in comparatie cu alte tumori endocrine pancreatice. Procedura scaneaza intreg sorpul si este utila in detectarea metastazelor.
    • RMN-ul este o tehnica recent imbunatatita, este neinvaziva si utila in lo9calizarea somatostatinoamelor.
    • Scintigrafia receptorului somatostatinei este o noua metoda nucleara imagistica care se bazeaza pe numerosii receptori somatostatinici prezentati la suparfata celulelor pancreatice tumorale. Octreotidul marcat radioactiv este un analog al somatostatinei care administrat intravenos identifica preferential aceste tumori prin legarea la receptorii specifici.
    • Procedeul este de ajutor mai ales in evidentierea tumorilor extrapancreatice mici prin metastazare.
    • Ecografia endoscopica duodenala poate identifica tumorile pancreatice si metastazele din ganglionii limfatici. Nu este utila in schimb in detectarea metastazelor hepatice sau la distanta.
    • Prelevarea de mostre sanguine selective din circulatia venoasa portala este un alt test important. In acest test invaziv singele este prelevat din diferite locatii ale circulatiei portale venoase iar nivelul de somatostatina este masurat pentru a ajuta la localizarea tumorii bazata pe drenajul venos anatomic. Mostrele cu nivelul cel mai ridicat al somatostatinei sunt presupuse a fi din araia de drenaj tumoral.
    • Examenul histopatologic utilizeaza tehnicile de imunofluorescenta si procedura peroxidaza-antiperoxidaza pentru a demonstra somatostatina in celulele neoplazice. Microscopia arata celule bine diferentiate de tip carcinoid, unele cu zone cu zone anaplazice. In ariile diferentiate celulele sunt aranjate in lobuli sau acini separati de tesut fibrovascular.

 

Tratament

 

Rezectia chirurgicala este singura optiune terapeutica. Desi majoritatea somatostatinoamelor sunt localizate preoperator, explorarea chirurgicala incepe cu o evaluare completa a pancreasului si regiunilor peripancreatice.

Prin manevra Kocher capul pancreasului si procesul uncinat sunt palpate manual. Ficatul este evaluat atent pentu eventuale metastaze. Evaluarea ecografica si palpatorie directa este indreptata si spre localizari extrapancreatice: duoden, hilul splenic, intestinul subtire si mezenterul, ganglionii peripancreatici si la femei tractul reproductiv.
 

Leziunile sub 2 cm pot fi enucleate. Pancreatectomia regionala este indicata pentru tumorile profunde, fara capsula sau mai mari de 2 cm. Tumorile corpului sau cozii pancreasului pot fi rezecate prin pancreatectomie in timp ce tumorile localizate in procesul uncinat sau capul pancreasului sunt rezecate prin pancreatoduodenectomie.

 

Colecistectomia este efectuata la prima explorare pentru a nu se transforma in coledocolitiaza in caz de recurenta tumorala.

 

Chimioterapia este utila in metastaze si consta in combinatia streptozotocinei cu 5-fluorouracil sau doxorubicina. Embolizarea hepatica sau chimioembolizarea este o alta metoda paliativa pentru tumorile nerezecabile.

 

Diabetul asociat este controlat cu succes prin antidiabetice orale, fara a necesita insulina.

 

Prognosticul depinde de prezenta sau absenta metastazelor la tratamentul initial. Majoritatea somatostatinoamelor sunt metastatice la diagnosticare, dar prin combinarea chimioterapiei si chirurgiei s-au raportat supravietuitori la o perioada de 5 ani.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul peritoneal primitiv

 

Peritoneul este o membrana seroasa formata din celule mezoteliale care primesc capilare vasculare si limfatice de la organele abdominale si peretii abdominali. Mezoteliul acopera de asemenea si organele toracice formind pleura si cordul formind pericardul. Este format din doua straturi: unul intern care acopera organele interne si altul extern care le separa de peretii corpului. Mezoteliul acopera si organele interne masculine si cele feminine.


Cancerul peritoneal poate fi originar din tesuturile peritoneale-primitiv sau poate fi datorat metastazelor peritoneale provenite de la diferite organe cu procese maligne-secundar.
 

Au fost descrise citeva cancere peritoneale care origineaza din peritoneu. Cancerul de ovar la femei este considerat a proveni din celule canceroase peritoneale. Alte cancere peritoneale primitive cuprind: mezoteliomul malign, mezoteliomul papilar benign, tumorile desmoplastice cu celule mici rotunde, angiosarcomul peritoneal, leiomiomatoza peritoneala diseminata si hemangiomatoza peritoneala.

 

Toate cancerele peritoneale primitive sunt rare. Totusi incidenta pare a fi in crestere. Expunerea la asbest este unul dintre principalii factori de risc.

 

Mezoteliomul este cel mai frecvent tip de cancer peritoneal primitiv. Este o forma de cancer agresiva in care celulele mezoteliului-peritoneului devin anormale si se divid incontrolabil. Acestea pot invada si distruge tesuturile si organele din vecinatate. Mezoteliomul reprezinta 3% din cancerele descoperite in lume. Toate formele de cancer peritoneal, fara mezoteliomul benign sunt invariabil fatale. Prognosticul este in general nefavorabil, media de supravietuire fiind de 1 an. Totusi prognosticul depinde de stadiul in care este descoperit cancerul si terapia aplicata.

 

Cancerul peritoneal este cauzat de expunerea la aspest. Asbestul este o substanta fibroasa utilizata in secolulal XX-lea in numeroase industrii. Acesta era foarte popular datorita proprietatilor sale de durabilitate, rezistenta contra focului si izolante. Azbestul a incetat sa mai fie folosit dupa descoperirea proprietatilor cancerigene din anul 1970. Se considera ca aproximativ 80-90% dintre mezotelioame sunt determinate de expunerea la azbest.

 

Mezoteliomul este dificil de diagnosticat datorita faptului ca ramine latent in organism pentru peste 5 decade si nu este diagnosticat decit in stadii avansate. Simptomele cele mai intilnite cuprind scaderea in greutate, durerea abdominala, balonarea si obstructia intestinala. Daca cancerul este raspindit in alte parti ale corpului alte simptome cuprind dificultatea de a inghiti-disfagia, tumefierea fetei sau gitului, tulburari ale coagularii, anemie si febra.

 

Tratamentul mezoteliomului poate fi impartit in doua categorii principale: curativ si paliativ. Terapia curativa este cea care incearca sa vindece boala. Terapia paleativa poate doar sa amelioreza simptomele pacientului.


Tratamentul pentru mezoteliom include chirurgia, chimioterapia si iradierea. Alte terapii inca in studiu sunt terapia genica si imunoterapia.

 

Patogenie

 

Cancerele peritoneale primitive includ: mezoteliomul malign, mezeteliomul chistic, carcinomul peritoneal primar, tumora desmoplastica cu celule rotunde, mezoteliomul papilar benign, leiomiomatoza peritoneala, angiosarcomul peritoneal si hemongiomatoza peritoneala.

 

  • Mezoteliomul malign.


Este un tip de neoplazie peritoneala rara dar foarte agresiva. Desi majoritatea mezotelioamelor implica pleura, 20-30% origineaza din peritoneu si sunt asociate cu expunerea la asbest si iradierea abdominala terapeutica.

 

Mezotelioamele sunt formate din benzi de tesut conjunctiv acoperite de celule. Aceste celule cresc in straturi multiple si determina formatiuni papilare sau tubulare. Histologic mezoteliomul malign este impartit in tipul epitelial, sarcomatoid si mixt. Manifestarile clinice implica durerea abdominala, mase abdominale sau pelvice si trombocitoza cu ascita. Rar tumora se poate raspindi in spatiul pleural.
 

Cele 3 tipuri histologice principale sunt epitelioid, sarcomatoid si bifazic. Pacientii cu mezeteliom epitelioid-55-65% prezinta o rata a supravietuirii mai mare. Patologic tipul epitelioid este asemanator cu adenocarcinomul.


Sunt necesare tipari imunohistochimice si enzimatice pentru a diferentia cele doua tipuri. Mezoteliomul sarcomatoid-10-15%dex

 

  • Mezoteliomul chistic.


Este o tumora rara cu predilectie pentru pelvis. Tipic aceste leziuni constau din multiple insule de mezoteliom chistic separat de tesut fibros. Este frecventa la femeile tinere si se manifesta prin dureri abdominale, sensibilitate sau distensie.

 

  • Carcinomul peritoneal primar.


Origineaza din celulele peritoneale. Mezoteliul peritoneului si epiteliul germinativ al ovarului provin din aceiasi origine embriologica de aceea peritoneul prezinta proprietatile dezvoltarii unui carcinom primitiv. Tumora afecteaza in mod special femeile in postmenopauza cu implicare multicentrica peritoneala si omentala. Se aseamana cu tumora papilara seroasa ovariana. Se diferentiaza de aceasta prin faptul ca implica peritoneul extraovarian predominant si suprafata ovariana minim sau deloc.

 

  • Tumora desmoplastica cu celule rotunde.


Aceasta tumora este foarte agresiva. Implica cavitatea peritoneala in cele mai multe cazuri. Fata de alte cancere peritoneale primitive tumora desmoplastica afecteaza frecvent persoanele tinere. Neoplasmul se extinde rapid si invadeaza suprafata peritoneala cu metastaze hematogene in plamin, ficat si ganglionii limfatici.
 

Histologic este o tumora celularizata puternic formata din celule rotunde mici aranjate in insule sau singure.

 

  • Alte neoplasme.


In plus fata de tumorile mai sus descrise se mai pot dezvolta o serie de neoplasme din tesutul mezenchimal si limfatic al cavitatilor abdominale si pelvice. Acestea includ forme diferite de sarcoame, histiocitoame, tumori stromale gastrointestinale si neoplasme limfoproliferative.

 

Cauze si factori de risc

 

Cauza principala a mezoteliomelor este expunerea la azbest. In secolul al XX-lea azbestul era numit „fibra minune” si se regasea in mii de case si produse industriale. Aceasta expunere la azbest a afectat generatii de lucratori si a creeat numeroase litigii intre companiile americane. Abia recent s-a descoperit implicarea azbestului in patologia medicala.

 

Azbestul reprezinta o familie de 6 fibre minerale numite: actinolit, amosit, antofilit, crisotile, crocidolite si tremolite. Dupa primul val de lucratori afectati de catre azbest a fost nevoie de aprobarea unei liste de fibre de azbest acceptate in industrie.
 

Expunerea la azbest este mult mai comuna decit se crede. Totusi anumite industrii si lucratori sunt mai expusi ocupational decit alte persoane. Datorita proprietatilor sale de rezistenta la caldura si impermeabilitate, azbestul a fost folosit mai ales in mecanica, constructii si industria de constructie a navelor maritime.

 

  • Transformarea maligna a tesuturilor mezoteliale.
  • Inhalarea-primul pas in expunerea la azbest. Prima forma de acces a fibrelor de azbest este cea respiratorie. Fibrele eliberate in aer sunt inhalate si duse in cele mai profunde structuri ale plaminilor. Aici vor determina neoplasme ale pleurei iar prin diafragm si stomac vor ajunge la peritoneu.
  • Raspunsul inflamator imun. Migrarea fibrelor de azbvest prin alveole are loc doar pentru fibrele de dimensiuni mici. Astfel penetreaza diafragmul si ajung la peritoneu. Dupa migrare acestea lasa in urma celule distruse. Raspunsul la leziunile celulare este unul care implica sistemul imun.
  • Afectarea genetica in timpul migrarii.  Toate celulele vii au capacitatea de a se reinoi. Aceasta proprietate este pre-programata in cromozomii lor. Cind celula se divide capatul moleculei de ADN se scurteaza taind o sectiune a cromozomului numita telomer. Benzile de ADN devin din in ce mai scurte pina cind nu se mai pot replica. Toate celulele din organism imbatrinesc si mor, exceptie facind celulele din maduva osoasa si cele care produc spermatozoizi din testiculi. Acestea sunt numite imortale. In mitoza fibrele de azbest care au penetrat celula interfera fizic cu replicarea ADN-ului. Majoritatea celulelor modificate genetic care nu vor reusi sa se divida normal vor fi inlaturate de catre sistemul imun. Totusi cele ale caror modificari nu sunt fatale vor scapa si vor deveni canceroase. Noile proprietati dobindite de catre aceste celule presupun capacitatea de a se divide la infinit, de a nu muri niciodata si de a deveni mobile si astfel de a disemina in alte localizari ale organismului.
  • Virusul simian-SV40. Acest virus este crezut ca ar fi implicat ca factor de declansator al dezvoltarii mezoteliomului. Multe studii au demonstrat prezenta acestuia in tesuturile mezoteliale umane. Se pare ca acesta actioneaza prin cresterea agresivitatii si diseminarii mezoteliomului.

 

Semne si simptome

 

Carcinomul peritoneal primitiv se manifesta initial prin distensie abdominala si durere abdominala difuza nespecifica secundara ascitei. Aceasta tumora se regaseste mai ales la femei. Prezentarile clinice atipice includ displazie glandulara severa la testul Papanicolau.

 

Tumora desmoplastica cu celule rotunde apare mai ales la pacientii tineri si se manifesta cu implicare extensiva a suprafetei peritoneale. Diseminarile rapide multifocale si metastazele hematogene in plamini, ficat si ganglionii limfatici sunt frecvente.

 

Leiomiomatoza peritoneala diseminata se regaseste mai ales la femei de virsta reproductiva care sunt insarcinate. Acesti pacienti sunt de obicei asimptomatici, prezinta un istoric al consumului de contraceptive de lunga durata sau prezinta leiomioame uterine la timpul diagnosticului. Toate aceste cazuri au fost descoperite intraoperator in timpul procedurilor chirurgicale obstretice si ginecologice.

 

Hemangioamele peritoneale sunt de obicei asociate cu hemangioamele tractului digestiv. Sunt rare si se pot manifesta prin ascita, anemie prin hemoragii digestive cronice, trombocitopenie si coagulopatie.

 

Mezoteliomul malign apare de obicei dupa 35-40 de ani de expunere la azbest, cu incidenta crescuta la 65 de ani pentru ambele sexe. Debutul simptomelor este insidios iar pacientii se pling de simptome cu 4-6 luni inainte de punerea diagnosticului.

 

Tabloul clinic in implicarea peritoneala cuprinde:

  • durere abdominala
  • anorexie, slabiciune, greata
  • distensie abdominala
  • ascita, scadere in greutate
  • palparea unei mase tumorale abdominale.

 

Aceste tumori tind sa se manifeste prin implicarea difuza a cavitatii peritoneale, incluzind omentul, diafragmul si organele pelvine. Trombocitoza este frecventa si asociaza un prognostic nefavorabil. Alte anormalitati ale coagularii cuprind: flebita, embolia, anemia hemolitica si coagularea intravasculara diseminata. Au fost raportate acalazia esofageala, amiloidoza secundara si dermatomiozita. Majoritatea pacientilor decedeaza fara metastaze sau implicarea respiratorie.

 

Afectarea pulmonara include urmatoarele semne si simptome:

  • instalarea recenta a dispneei severe
  • durere toracica, tuse, slabiciune
  • scadere ponderala
  • cresterea productiei de sputa.

 

Stadializarea mezoteliomului peritoneal inca nu este definitivata. Daca aceasta este stadializat se foloseste sistemul TNM. Acesta se refera la statusul tumorii-T, al nodulilor limfatici-N si al metastazelor-M.
 

Prima categorie de incadrare a tumorii arata localizarea leziunii care permite rezectia completa. In a doua categorie tumora este inca in cavitatea abdominala dar se regaseste si pe suprafata organelor interne-se va rzeca atit ci se poate din aceasta. Categoria a treia cuprinde tumora inca in cavitatea abdominala cu invazia organelor cum ar fi colonul sau ficatul. Categoria a patra cuprinde extensia tumorala in afara cavitatii peritoneale.

 

Diagnostic

  • Studiile de laborator nu sunt specifice. Acestea pot detecta anemia hemolitica, tulburarile coagularii.
  • Studiile imagistice.
    • Echografia poate detecta prezenta ascitei, fixarea unor anse intestinale, edematierea mezenterului, leziuni peritoneale.
    • Computer tomografia este insensibila. Sensibilitatea CT pentru evidentierea nodulilor peritoneali mai mici de 1 cm este de 15-30%. Prin aceasta metoda se pot descoperi ascita, implicarea omentului si tumefierea difuza u noduli a peritonelului parietal, cu implicarea sau nu a suprafetei ovariene.
    • Scanarile cu radionuclid pot diagnostica hemangioamele peritoneale. Izotopii se concentreaza in zona in care plachetele sunt sechestrate. Evaluarea angiografica este mai precisa, desi invaziva.
    • Examenul radiografic toracic este important deoarece expunerea la azbest determina si leziuni pulmonare.
  • Proceduri efectuate.
    • Citologia de lavaj peritoneal poate fi efectuata printro tehnica percutana inchisa sau in timpul laparoscopiei sau laparotomiei. Sensibilitatea estului rezulta din abilitatea de a spala complet toate regiunile peritoneale si capacitatea de a detecta celulele tumorale care au fost implantate de catre tumora de baza. Vizualizarea directa a suprafetei peritoneale alaturi de palparea continutului peritoneal este cea mai sensibila modalitate de a detecta cancerul peritoneal. Poate fi completata prin laparoscopie care permite lavajul peritoneal direct si palparea suprafetei peritoneale. Explorarea deschisa si palparea sunt foarte sensibile pentru detectarea nodulilor peritoneali de 1-2 mm.
    • Examenul histologic.Carcinomul peritoneal primitiv este greu diferentiabil histologic de carcinomul epitelial ovarian. Totusi cancerul ovarian poate fi exclus pe anumite criterii. Mai intii ambele ovare trebuie sa prezinte dimensiuni normale. In al doilea rind implicarea extraovariana trebuie sa fie mai mare decit implicarea suprafetei ovariene. In al treilea rind componenta ovariana trebuie sa fie mai mica de 5 pe 5 mm fata de ovar sau sa conflueze cu suprafata ovariana. Caracteristicile citologice trebuie sa fie de tip seros.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: chisturile ovariene, peritonita meconiala, peritonita granulomatoasa, nodulii necrotici pseudoxantomatosi, granuloamele postcauterizare, melanoza peritoneala, peritonita sclerozanta, hiperplazia mezoteliala, chisturile de incluziune peritoneale.

 

Tratament

 

Terapia cancerului peritoneal cuprinde citoreductie chirurgicala urmata de chemoterapie hipertermica intraperitoneala.
 

  • Terapia chirurgicala.


Consta in histerectomia abdominala si salpingoovarectomia bilaterala la nevoie, cu exereza tumorala si chimioterapie. Tratamentul mezoteliomului malign peritoneal consta in terapia paleativa chirurgicala ca prim pas.


Rezectia chirurgicala completa este rara si nu s-a dovedit a conferi o supravietuire mai lunga in absenta terapiei aditionale. Se foloseste laparoscopia pentru diagnosticul initial.

 

Mezoteliomul chistic benign tinde sa fie recurent chiar si cu rezectie chirurgicala agresiva.

 

Combinarea rezectiei tumorale agresive si a chimioterapiei sistemice cu ciclofosfamida, doxorubicina si vincristina alaturi de etoposid, ifosfamida si mesna pare sa conduca spre un prognostic ameliorat la pacientii cu tumori desmoplastice.

 

  • Chimioterapia.


Pentru pacientii cu cancer nerezecabil sau boala canceroasa recurenta, chimioterapia paleativa sistemica este a doua optiune. Agentii antineoplastici utilizati frecvent sunt: cisplatina si pemetrexed. Alti agenti antineoplastici care au dat rezultate promitatoare cuprind: cisplatina plus paclitaxel, mitomicina, doxorubicina, irinotecan. Instilarea intraperitoneala cu aur coloidal radioactiv a imbunatatit simptomatologia mezoteliomului peritoneal.


Terapia multimod este astazi cea acceptata in terapuetica cancerului peritoneal. Aceasta include utilizarea combinata a metodelor precum citoreductia, chimioterapia intraperitoneala si hipertermia. Chimioterapia intraperitoneala foloseste doze mari de agenti antineoplazici si scade efectele sistemice secundare ale acestora. Supravietuirea medie in optiunile terapeutice clasice este de 4-12 luni. In aplicarea terapiei multimod supravietuirea creste pina la 60 de luni.
 

  • Terapia termica intraperitoneala.
     

Reprezinta un tratament care foloseste caldura directa pentru a distruge celulele tumorale fara a rezeca tesutul. Se mai numeste terapia de ablatie prin radiofrecventa deoarece utilizeaza microunde pentru a genera caldura. Acest procedeu este folosit mai ales la pacientii care nu au indicatie pentru chirurgie sau alte terapii au esuat.

 

Procedura presupune trecerea unui curent alternativ produs de un generator electric printrun electrod ac. Radiologistul pozitioneaza acul in tumora si descarca electricitatea direct in aceasta-„ prajind-o”. Anterior inserarii acului-electrod, tumora este localizata prin ecgografie, computer tomograf sau rezonanta magnetica nucleara.
 

 

  • Terapii noi.


Imunoterapia a prezentat unele succese, mai ales la pacientii cu boala in stadiul I. Aceasta presupune injectarea intraperitoneala de interferon-gamma.

 

Terapia fotodinamica este de asemenea un tratament adjuvant. Un medicament activat fotodinamic este instilat intraperitoneal si este excitat de unde luminoase pentru a produce radicali liberi de oxigen care determina necroza tumorala.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Cancerul veziculei biliare

 

Cancerul veziculei biliare este a cincea forma de cancer din populatie si cea mai frecventa forma de cancer hepatobiliar. Incidenta cancerului veziculei biliare creste cu inaintarea in virsta. 75% din bolnavii de cancer sunt peste 64 de ani. Rata dezvoltarii cancerului este mai mare la femei decit la barbati.

 

Litiaza biliara si inflamatia veziculei biliare-colecistita sunt cei mai frecventi factori de risc. Studiile au aratat ca persoanele rude de gradul intii cu bolnavii de cancer vezicular sunt predispusi de cinci ori mai mult la dezvoltarea neoplasmului.

 

Vezicula de portelan se caracterizeaza prin depunerea de calciu in peretii veziculei biliare. Aceasta conditie patologica este de asemeni un factor de risc.

 

Cancerul vezicular nu determina de obicei simptome in stadiile initiale ale evolutiei. De aceea atunci cind este descoperit cancerul este destul de avansat. In stadiile avansate tabloul clinic cuprinde durerea abdominala, stare de rau generala, icter al pielii si sclerelor, urina inchisa la culoare, scaune palide, anorexie si scadere in greutate.

 

Majoritatea cancerelor sunt fatale, dar tratamentul poate ajuta la controlul simptomelor. Se poate interveni chirurgical pentru a indeparta tumora, dar de obicei aceasta nu poate fi rezecata complet. Daca tumora a metastazat si in alte parti ale corpului chimioterapia poate ameliora simptomele dar nu este curativa. Cancerulo veziculei biliare descoperit foarte devreme la o investigare pentru litiaza biliara poate fi rezecat cu succes iar pacientul se poate vindeca.

 

Supravietuirea depinde de stadierea cancerului. Majoritatea pacientilor prezinta metastaze la distanta la prezentare, de aceea prognosticul la 5 ani este de 15-20% supravietuitori.

 

Patogenie

 

Exista mai multe tipuri histologice de cancer vezicular. Peste 85% sunt adenocarcinoame. Restul sunt mai rare si cuprind: carcinomul scuamos, carcinomul adenoscuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, tumorile neuroendocrine, limfomul si melanomul veziculei biliare.
 

Cancerul vezicular apare in evolutia unei inflamatii cronice. La peste 70% din pacienti sursa inflamatiei este litiaza biliara. Prezenta calculilor creste riscul de cancer de 4-5 ori.

 

Alte cauze mai rare de inflamatie veziculara pot fi asociate cu cancerul. Acestea pot include: colangita scleroasa, colita ulcerativa, hepatitele virale, infectia cronica cu Salmonella typhi si paratyphi si infectia cu Helicobacter pylori.

 

Totusi au mai fost identificati si alti numerosi factori favorizanti cum ar fi:

  • anumite medicamente: contraceptivele orale, metildopa
  • expunerea la anumite chimicale: pesticide, cauciuc, clorat de vinil
  • expunerile profesionale la: textile, petroleum, produsi de hirtie si produsii din industria incaltamintei
  • expunerea la poluanti ai apei: organopesticide, benzen hexaclorat
  • expunerea la metale grele: cadmiu, crom
  • expunerea la radiatii.

 

Obezitatea poate contribui la declansarea cancerului veziculei biliare prin asocierea cu calculii biliari, nivele crescute ale secretiei estrogenice sau prin abilitatea celulelor grase de a secreta un numar mare de mediatori ai inflamatiei.

 

Un grad crescut de dezvoltare a cancerului apare si in sindroamele ereditare, incluzind sindromul Gardner, neurofibromatoza de tip I si cancerul ereditar nonpolipozic de colon. In prezent se investigheaza rolul anumitor mutatii oncogene.

 

Anatomia anormala cum ar fi defectele congenitale cu ducte pancreaticobiliare anormale si chisturi coledociene cresc de asemenea riscul de cancer.

 

Tumora este localizata de obicei in fundusul veziculei biliare. Diseminarea locala prin peretii veziculari poate conduce la invazia directa a ficatului sau la invazie transperitoneala, cu implantari neoplasmice in ficat, intestin si pelvis. Tumora poate invada direct si alte organe adiacente cum ar fi stomacul, duodenul, colonul, pancreasul si ductul biliar extrahepatic. La diagnostic vezicula biliara este distrusa de cancer iar 50% din bolnavi prezinta metastaze in ganglionii limfatici regionali.

 

Cauze

 

Conditiile patologice asociate cancerului veziculei biliare cuprind:

  • litiaza biliara cronica
  • calcificarea veziculei-vezicula de portelan
  • ileocolita Crohn, colita ulcerativa
  • expunerea la produsi chimici
  • estrogenismul sau medicatia estrogenica
  • purtatorii de bacterii tifice
  • anomaliile anatomice ale ductelor pancreatobiliare
  • polipii veziculei biliare.

 

Semne si simptome

 

Simptomele cancerului veziculei biliare se suprapun cu cele ale litiazei si colicii biliare. Durerea abdominala poate fi difuza si persistenta, decit forma clasica din hipocondrul drept in litiaza biliara. Icterul, anorexia si scaderea in greutate indica de obicei o evolutie avansata.

 

Examenul fizic clinic poate descoperi urmatoarele semne:

  • icter moderat tegumentar si scleral
  • urina inchisa la culoare, scaune hipocolice
  • o masa palpabila in hipocondrul drept, semnul Courvoisier
  • limfadenopatie periombilicala-nodulii Sister Mary-Joseph
  • adenopatie stinga supraclaviculara-Ganglionul Virchow
  • diseminare pelvica-masa este palpata la tuseul rectal.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • masurarea markerului tumoral CA19-9, acesta poate fi crescut semnificativ in colangiocarcinom si in cancerul vezicular
    • testul este folositor daca suspiciunea de cancer vezicular este mare
    • testarea functiilor hepatice evidentiaza cresterea nivelului fosfatazei alkaline si a bilirubinei
    • cercetarea functiei renale inainte de a efectua un computer tomograf-analiza urinii si creatinina
    • hemoleucograma-anemia poate fi un indicator al bolii avansate.
       
  • Studii imagistice.
    • Echografia este testul standart initial la pacientii cu durere in hipocondrul drept. Se poate identifica o masa la 50-75% din pacientii cu cancer. Poate de asemeni identifica leziunile metastatice din ficat.
    • Computer tomografia poate fi utila la pacientii cu durere in hipocondrul drept si poate demonstra invazia tumorala in afara veziculei biliare. Poate evidentia metastazele la distanta din abdomen sau pelvis. Invazia hepatica apare in 60% din cazuri, iar combinatia dintre echografie si computer tomografie prezinta detalii ale extensiei neoplazice.
    • Rezonanta magnetica nucleara este utila pentru determinarea extensiei metastatice in ficat. Poate da detalii asupra vascularizatiei prin angiograma de rezonanta magnetica si colangiograma cu rezonanta magnetica.
    • Colangiografia percutana sau endoscopica retrograda poate stabili diagnosticul de cancer prin citologia bilei.
    • Echografia endoscopica poate fi utila pentru a determina adenopatia regionala si invazia cencerului in peretele veziculei biliare.
    • Angiografia poate fi utilizata pentru a confirma invazia venei portale sau a arterei hepatice si poate asista in planificarea preoperativa pentru rezectia definitiva.
       
  • Proceduri efectuate.
    • ERCP poate demonstra locul obstructiei prin injectie directa retrograda si poate exclude patologia ampulara prin evaluare endoscopica. Biopsia prin periere, citologia, aspiratia pe ac prin ERCP pot preleva material pentru histologie. Stentarea paliativa pentru a ameliora blocajul biliar poate fi efectuata prin acest procedeu.
    • Colangiografia percutana transhepatica-PTC poate permite accesul la arborele biliar proximal care a devenit obstruat prin cresterea excesiva a tumorii. Se poate obtine material citologic prin drenaj.
    • Examenul histologic. Adenocarcinomul este forma histologica cea mai comuna a carcinomului veziculei biliare. Acesta cuprinde citeva subtipuri: papilar, nodular si infiltrativ. Tipul papilar pare sa fie mai putin agresiv si localizat, cu un prognostic mai bun decit celelalte forme. Alte forme de cancer vezicular mai rare sunt: carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici, sarcomul, carcinoidul, limfomul si melanomul.
    • Gradul de diferentiere este de asemeni foarte important. Tumorile slab diferentiate se asociaza cu un prognostic slab fata de cele infiltrative, bine diferentiate cu metaplazie.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: colecistita acuta, tumorile arborelui biliar, colangita sclerozanta.

 

Tratament

 

Singurul tratament curativ este rezectia chirurgicala. Rezectia in bloc a veziculei biliare si ganglionilor limfatici portali dezvolta o rata a mortalitatii post-operative crescuta. Rolul teraiei de iradiere adjuvante este de a controla depozitele reziduale microscopice ale carcinomului in patul tumoral si ganglionilii limfatici regionali. Rolul radioterapiei cu sau fara chimioterapie este de a ameliora simptomele. Rar poate creste supravietuirea.

 

  • Terapia chirurgicala.


Rezectia completa a tumorii este singura optiune de vindecare. Din nefericire doar o mica parte din pacientii aflati in stadii precoce pot fi selectionati.

 

Pacientii care asociaza cancer si vezicula de portelan au indicatie pentru colecistectomie deschisa chiar daca sunt asimptomatici. Laparoscopia trebuie evitata datorita riscului de insamintare peritoneala tumorala.

 

Daca tumora este un carcinom in situ sau invadeaza doar lamina proprie iar marginile rezectiei sunt negative, observarea post-operativa este suficienta. Daca tumora depaseste lamina propria iar marginile rezectiei sunt pozitive este necesara rezectia secundara daca nu s-a descoperit invazie metastatica la testele imagistice. Chirurgia aditionala trebuie sa includa rezectia hepatica partiala si limfadenectomie regionala (porta hepatis, ligamentul gastrohepatic si ganglionii limfatici retroduodenali) . O rezectie a ductului biliar poate fi de asemeni necesara in functie de dimensiunile tumorei si localizare.

 

Rolul chirurgiei la pacientii cu cancer nerezecabil este limitat la biopsierea tumorii pentru diagnostic si proceduri de decompresie biliara.



Rolul radioterapiei este neclar deoarece a fost folosita rar si cu rezultate nesatisfacatoare. Radioterapia a fost folosita in situatii variate precum: dupa rezectii curative cu margini pozitive, boala microscopica reziduala si paliativ dupa bypass. S-au obtinut rate crescute de supravietuire dupa chirurgie curativa si boala reziduala minima. Supravietuirea la acesti pacienti variaza intre 6-7 luni si poate fi prelungita pina la 12 luni cu radioterapie externa. Supravietuirea creste iar riscul de metastaze limfatice este minim.
 

Toti pacientii cu cancer care depaseste mucoasa sunt candidati pentru radioterapie externa.

 

Chimioterapia. Terapia cu 5-fluorouracil este administrata in asociere cu radioterapia ambele cu rol adjuvant si paleativ. Gemcitabina ca agent unic este foarte eficienta la pacientii cu boala nerezecabila recurenta sau metastatica. Combinatia gemcitabina cu cisplatin sau cu capecitabina poate fi mai eficienta decit gemcitabina singura.
 

Totusi chimioterapia nu a dat rezultate favorabile pentru cancerul veziculei biliare dea lungul timpului.

 

Prognostic


Supravietuirea la 5 ani este corelata cu stadiul bolii la prezentare. Doar 10-20% dintre pacienti se prezinta cu boala localizata. Rata de supravietuire la 5 ani pentru cei cu cancer localizat este de 40%, pentru cancer regional de 15% iar pentru cancer la distanta de 10%. Media de supravietuire pentru cancerul cu diseminare la distanta este de 2-4 luni.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 
 
 
Prima pagina Pagina precedenta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 148 | Acum se afiseaza articolele 21 - 30
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.