ENCICLOPEDIE MEDICALA

Gastrita

 

Reactie inflamatorie la nivelul stomacului; de obicei afecteaza mucoasa, rareori intreaga grosime a peretelui stomacului.
 

  • Eritem difuz al mucoasei gastrice: imagine endoscopica des intalnita; de obicei nesemnificativ
  • Gastrita eroziva: reactie la lezarea mucoasei produsa de un agent chimic toxic, precum medicamente sau alcool
  • Gastrita de reflux: reactive la expunerea prelungita la refluxul sucului biliar si pancreatic, de obicei asociata cu un defect al orificiului piloric; in mod uzual este limitata la antrumul prepiloric
  • Gastrita hemoragica (ulceratie de stres): reactie la dezechilibrul hemodinamic, precum hipovolemia sau hipoxia (in soc). De asemenea, foarte des intalnita in unitatile de terapie intensiva
  • Gastrita infectioasa: de obicei este asociata cu infectia cu Helicobacter pylori (posibil agent cauzal, poate fi infectie oportunista); infectia virala, de obicei ca o component a infectiei sistemice, este des intalnita; infectia cu alti germeni specifici este rara
  • Atrofia mucoasei gastrice, denumita uneori gastrita atrofica: este frecventa, in diverse stadia, la varstnici; intalnita invariabil in anemia (pernicioasa) primara.

 

Semne si simptome:

  • Jena epigastrica difuza, deseori agravata de alimente
  • Anorexie
  • Senzatie de greata, cu sau fara varsaturi
  • Hemoragiile importante sunt neobisnuite, cu exceptia gastritei hemoragice
  • Sughit

 

Cauze:

  • Alcool
  • Aspirina sau alte antiinflamatoare nesteroidiene
  • Reflux biliar
  • Reflux enzimatic pancreatic
  • Stres (hipovolemie sau hipoxie)
  • Radioterapie
  • Exotoxine ale stafilococului auriu
  • Infectia bacteriana
  • Infectia virala
  • Anemia pernicioasa
  • Atrofia mucoasei gastrice
  • Gastropatia cauzata de hipertensiunea portal
  • Stresul emotional

 

Factori de risc:

  • Varsta peste 60 de ani
  • Expunere la medicamente sau agenti chimici cu potential nociv
  • Hipovolemie, hipoxie (soc)
  • Boli autoimune

 

Tratament – masuri generale:

  • Nu exista un tratament specific pentru gastrita (cu exceptia infectiei cu H. pylori)
  • Administrarea parenterala de lichide si electroliti dca varsaturile impiedica ingestia de alimente
  • Se are in vedere intreruperea terapiei cu antiinflamatoare nesteroidiene sau asocierea cu misoprostol

 

Prevenire/Evitare:

  • Pacientii trebuie avertizati asupra medicamentelor sau agentilor chimici cu potential nociv cunoscut sau posibil
  • Pacientii predispusi la hipovolemie sau hipoxie trebuie sa primeasca terapie profilactica

 

Evolutie/Prognostic:

  • Majoritatea cazurilor se vindeca spontan dupa identficarea si indepartarea cauzei
  • Recidiva infectiei cu H. pylori necesita repetarea tratamentului

 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastroenterita

 

Gastroenterita este o inflamatie a intestinului ce provoaca: diaree, crampe abdominale, greata, pierderea apetitului. La adulti, cele mai frecvente cauze de gastroenterita sunt infectiile virale si bacteriene.
 

Cauze


Gastroenterita de cauza virala - infectiile virale ale tractului digestiv sunt responsabile de episoade usoare de gastroenterita. Virusurile ce declanseaza boala sunt foarte contagioase si se raspandesc de la o persoana la alta prin contact direct (impartirea mancarii sau a tacamurilor), maini murdare. Apare frecvent in institutii precum scoli, gradinite, campusuri, camine.


Gastroenterita bacteriana-Salmonella, Shigella, E. coli sunt bacteriile cel mai frecvent asociate cu gastroenteritele. Acestea se pot raspandi prin contact direct cu o persoana infectata sau prin consumul de apa si alimente infectate. In unele cazuri boala este provocata de o toxina produsa de bacteria ce se dezvolta pe mancare preparata sau pastrata necorespunzator. Daca o persoana consuma alimente infectate, simptomele sunt declansate fie direct de bacterie, fie de produsii toxici ai acesteia. Simptomele provocate de toxinele bacteriene apar de obicei in cateva ore. Simptomele provocate de bacterie, in cateva zile.
 

Semne si simptome


La adultii cu o stare buna de sanatate, simptomele dureaza intre 1 si 3 zile. In mod exceptional, ele pot persista pana la 7 zile. Intensitatea simptomelor variza in functie de cauza.
 

Simptomele gastroenteritei:

  • inapetenta (lipsa poftei de mancare)
  • crampe abdominale
  • greata si varsaturi
  • diaree apoasa
  • febra usoara (38ºC)
  • dureri de cap

 

In urma contaminarii, simptomele survin:

  • dupa 12 - 24 ore - in cazul unei gastroenterite virale
  • intre 1 ora – 12 ore mai tarziu – in cazul unei gastroenterite bacteriene
  • dupa 30 minute – daca agentul etiologic este o toxina

 

Semnele deshidratarii:

  • uscarea pielii si a gurii
  • mictiuni rare, cu urina inchisa la culoare
  • iritabilitate
  • crampe musculare
  • slabiciune
  • scadere in greutate
  • pierderea apetitului
  • stare de soc si lesin

 

Semne de alarma

  • semne de deshidratare
  • scaun cu sange sau mucozitati
  • varsaturi ce dureaza mai mult de 8 ore
  • incapacitatea de a urina mai mult de 12 ore
  • dureri abdominale puternice, timp de peste 2 ore
  • febra de peste 38,5ºC

 

Diagnostic

 

Diagnosticul gastroenteritei se bazeaza pe tabloul clinic prezent. In cazul unui copil afectat, diagnosticul va fi orientat de raspunsurile parintilor la intrebarile ce privesc alimentele ingerate sau factorii la care a fost expus copilul.
 

Testele de diagnostic nu sunt in general necesare, deoarece majoritatea formelor de gastroenterita se vindeca de la sine in scurt timp. Istoricul bolii, consideratiile epidemiologice si examenul fizic stau la baza deciziei asupra necesitatii unei evaluari diagnostice suplimentare.
 

Pacientii care necesita investigatii suplimentare sunt cei cu deshidratare severa, febra, scaune cu sange, colici abdominale severe, diaree persistenta, precum si pacientii imunocompromisi.
 

Testele de laborator de rutina pot fi utile pentru a indica severitatea bolii, in special la varstnici. Numararea formului sangvine poate fi indicata in cazurile de diaree severa, toxicitate sau boala prelungita. Numarul de globule albe este crescut in infectiile cu Salmonella, dar normal sau scazut in infectiile cu Shigella.
 

Indicatiile pentru cultura din scaun se refera la prezenta sangelui sau a leucocitelor in scaune, diaree prelungita, care nu a fost tratata cu antibiotice, pacienti imunocompromisi, sau in scopuri epidemiologice (cazul intoxicatiilor alimentare).

 

Tratament

 

Majoritatea cazurilor de gastroenterita se vindeca in termen de 3 zile. Obiectivul tratamentul este rehidratarea si prevenirea deshidratarii.
 

Izolarea bolnavului este uneori recomandata, la fel si repausul la pat.
 

Rehidratarea

  • pentru o buna hidratare, se consuma 1 – 2 litri de lichide pe zi.
  • in primul rand, pe durata varsaturilor, bolnavul nu trebuie sa manance sau sa bea pentru a favoriza refacerea sistemului digestiv
  • apoi, se trece la ingestia de apa sau solutii de rehidratare. A se evita consumul unei cantitati prea mari dintr-odata. La inceput, se recomanda luarea unei linguri de solutie la fiecare 10 minute, apoi cantitatea este marita progresiv.
  • daca varsaturile persista, se asteapta 30 minute, apoi se incearca din nou ingerarea unei cantitati mici de apa sau solutie de rehidratare.
  • Se evita alcoolul si bauturile care contin cafeina. Prin efectul lor diuretic, acestea accentueaza pierderile de apa si saruri minerale. De asemenea, se evita consumul de bauturi carbogazoase, deoarece continutul lor ridicat de zahar poate provoca diaree.

 

Solutiile de rehidratare:

  • se amesteca 1 litru de apa sterila, 6 lingurite de zahar si 1 lingurita de sare (reteta OMS)
  • se amesteca 360 ml suc de portocale (fara continut de zahar) cu 600 ml apa fiarta si racita, la care se adauga ½ lingurita de sare de masa

 

Solutiile de rehidratare se pastreaza maxim 12 ore la temperatura camerei sau 24 ore la frigider.
 

Sfaturi privind alimentatia
 

Pe durata manifestarii simptomelor, se recomanda evitarea alimentelor ce agraveaza crampele si diareea: produsele lactate, sucul de citrice, condimentele, grasimile si prajelile, alimentele care contin faina de grau (paine, paste, pizza, etc.), legumele crude si fructele, cu exceptia bananelor care sunt indicate chiar si la copii.
 

Dupa disparitia greturilor, se reintroduc progresiv alimentele solide, favorizand alimentele usor de digerat. Orezul, cerealele neindulcite, painea si covrigeii sunt de obicei bine tolerate. Apoi, se adauga progresiv fructele si legumele (cartofii, dovleceii, etc), iaurtul, apoi alimentele bogate in proteine (carnea slaba, peste, oua, branza, etc.)
 

Tratamentul medicamentos
 

Pentru colicile abdominale se poate prescrie acetaminofen. Medicamentele antidiareice nu sunt de obicei recomandate copiilor, deoarece se crede ca pot incetini vindecarea infectiei prin impiedicarea eliminarii virusurilor, bacteriilor si parazitilor in fecale. Antibioticele sunt prescrise doar pentru unele bacterii care raspund la acest tratament.
 

Remedii naturiste

 

• Infuzie de flori de muşeţel-Se iau 1-2 linguriţe de flori şi se opăresc cu 250 ml apă fiartă. Se acoperă vasul 5 – 15 minute, se strecoară şi se consumă după masă, câte două căni cu infuzie pe zi. Această infuzie are un efect antiseptic.

• Infuzie de flori de coada şoricelului-Se infuzează două linguriţe de flori la 500 ml apă fiartă, se lasă la infuzat 10-15 minute, se strecoară şi se consumă întreaga cantitate pe parcursul unei zile, fără a fi îndulcit.

• Infuzie de cimbrişor-Infuzia se prepară din 1-2 linguriţe de plantă la 250 ml apă clocotită, se acoperă vasul 5-10 minute, se strecoară şi se bea neîndulcit. Se recomandă consumarea a două căni cu infuzie pe zi. Are, de asemenea, efect antiseptic.

• Infuzie cu cimbru de cultură-Se prepară infuzia din 1 linguriţă de plantă la 250 ml apă în clocot, se lasă vasul acoperit, 5-10 minute, se strecoară şi se consumă încet, cu înghiţituri mici, după mesele de dimineaţă şi de prânz.

• Decoct din rădăcină de cerenţel-Se pun la fiert în 250 ml apă rece, două linguriţe de rădăcină zdrobită, şi se fierbe cu focul mic aproximativ 15-20 de minute. Se lasă să se răcească, se strecoară şi se consumă de preferinţă înainte de masa de dimineaţă. Dacă este amestecat în părţi egale cu flori de muşeţel, mentă sau sunătoare, efectul creşte.

• Infuzie de sunătoare-O linguriţă de plantă se infuzează 10 minute cu 250 ml apă în clocot, se strecoară şi se bea, cu înghiţituri mici câte 2-3 căni pe zi.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastroenterita bacteriana

 

Gastroenterita bacteriana este o afectiune foarte intilnita. Are numeroase cauze si variaza de la usoara la severa. Se manifesta de obicei cu simptome de varsaturi, greata, diaree si discomfort abdominal. Alte cauze ale acestor simptome includ infectiile virale, dieta inadecvata, sindroamele de malabsorbtie, enteropatiile si boala inflamatorie intestinala. Gastroenterita bacteriana este de obicei autolimitanta dar controlul medical adecvat conduce la o evolutie mai scurta.

 

Enterita bacteriana este o problema foarte comuna in terapia de urgenta mai ales la copii sub 5 ani. Diareea numara peste 5% dintre prezentarile la medic si 10% dintre spitalizarile la acest grup de virsta. Foarte frecvent gastroenterita este neraportata medical la grupurile de adulti. Diareea calatorilor afecteaza 20-50% dintre persoanele care calatoresc din tarile industrializate in cele in curs de dezvoltare. In intreaga lume milioane de copii sunt afectati de diaree in fiecare an. In tarile subdezvoltate unde conditiile sanitare sunt improprii se pot dezvolta epidemii de gastroenterita bacteriana cu mortalitate semnificativa.

 

Majoritatea infectiilor diareeice nu afecteaza discriminativ in functie de sex totusi femeile au o incidenta mai mare a infectiilor cu Campylobacter si sindromul hemolitic-uremic. Speciile de Yersinia infecteaza copii sub 1 an aproape exclusiv iar speciile de Aeromonas sunt o cauza semnificativa de gastroenterita bacteriana la copii mici. Copii foarte mici sunt succeptibili in particular la deshidratarea secundara si malabsorbtie.

 

Deshidratarea este cauza principala a morbiditatii si mortalitatii in cazul gastroenteritelor. Malnutritia este un semn al unui proces cronic. Se datoreaza dezvoltarii secundare a intolerantei la carbohidrati. Durerea abdominala este un simptom comun in gastroenterita. Este nespecifica, nonfocala si sub forma de crampe. Borborismentele intestinale prin cresterea activitatii peristaltice pot determina zgomote hidroaerice audibile.

 

Eritemul perianal rezulta prin scaunele numeroase care irita semimucoasa perianala.

 

Deoarece cele mai multe diareei infectioase sunt autolimitante ingrijirea medicala este de natura suportiva. Rehidratarea orala este principalul pas in tratament. Copii mici si nou-nascutii sunt la risc crescut de complicatii secundare si necesita monitorizare atenta, precum si persoanele in virsta. Se considera hidratarea intravenoasa daca cea orala nu este eficienta. Terapia antimicrobiana este indicata pentru unele gastroenterite bacteriene.

 

Totusi numeroase conditii sunt autolimitante si nu necesita terapie. Agentii antiperistaltici nu sunt indicati pentru diareea infectioasa. Administrarea de Lactobacillus GC si LB vii si respectiv tratati termic reduc durata diareei la copii.
 

Diareea si varsaturile sunt atit de comune incit medicii nu asociaza mortalitatea potentiala si morbiditatea prin gastroenterita bacteriana. Gastroenterita bacteriana este a doua cauza de mortalitate din lume.

 

Patogenie

 

Bacteriile utilizeaza diferite mecanisme pentru a determina un raspuns patologic. Bacteriile invazive determina ulceratie mucoasa si abcese cu o cascada inflamatorie secumdara. Toxinele bacteriene controleaza procese enterale si extraenterale. De exemplu enterotoxinele labile termic si stabile termic ale Escherichia coli activeaza enteral adenilat ciclaza si guanilat ciclaza.
 

Verotoxina care este produsa de speciile enterohemoragice de Escherichia coli si Shigella cauzeaza afectiuni sistemice cum sunt convulsiile si sindromul hemolitic-uremic. Alte bacterii noninvazive adera la peretele intestinal determinind inflamatie. Organisme precum Escherichia coli si Clostridium sunt flora enterica normala dar care pot deveni patogene.

 

Cauze si factori de risc

 

Infectiile bacteriene determina gastroenterite in tarile mai putin dezvoltate. Agentul cauzal cel mai important in aceste tari este Escherichia coli (enteropatogenica, enterotoxigenica, enteroadeziva, enteroinvaziva si enterohemoragica) . Alte bacterii care determina gastroenterita mai putin frecvent cuprind Campylobacter, Aeromonas, Shigella, Salmonella. Speciile de Vibrios in special Vibrio cholerae joaca un rol important in epidemii. In toxiinfectia cu fructe de mare Vibrio parahaemoliticus este asociata cu gastroenterita.

 

Anumite alimente sunt asociate cu anumite bacterii. Ingestia de alimente contaminate sau crude, in special lapte si carne cruda este o cauza comuna de gastroenterita.

 

Urmatoarele organisme determina toxiinfectie alimentara:

  • iaurt-Campylobacter, Slamonella, Listeria, Staphylococcus
  • oua-Salmonella specii
  • carne-Clostridium perfringens, Salmonella, Aeromonas, Campylobacter si Staphylococcus specii
  • carne de porc-Clostridium perfringens si Yersinia enterocolitica
  • fructe de mare-Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio specii si astrovirus
  • sosuri-Plesiomonas, Vibrio si calcivirus
  • vegetale-Aeromonas, Clostridium perfringens
  • orez congelat-specii de Bacillus
  • maioneza-specii de Staphylococcus.

 

Apa este un rezervor major pentru multe organisme care pot cauza diareea. Bazinele de inot au fost asociate cu infectii cu Shigella iar specii de Aeromonas cu expunerea la mediul marin.

 

Istoricul bogat in calatorii este un indiciu important in determinarea etiologiei bacteriene. Escherichia coli enterotoxigenica este cauza principala a diareei calatorilor. Rotavirus si Shigella, Salmonella, Camphylobacter sunt prevalente in intreaga lume si trebuie luate in considerare.
 

Alte organisme care sunt prevalente in zona particulare ale lumii cuprind:

  • nespecific-Escherichia coli enterotoxigenica, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Shigella
  • tropice-Clostridium perfringens, Africa-Entamoeba si Vibrio cholerae
  • America de Sud si Centrala-Entamoeba si Vibrio
  • Asia-Vibrio cholerae, Australia-Yersinia, Canada-Yersinia, Europa –Yersinia
  • India-Entamoeba si Vibrio cholerae, Japonia-Vibrio parahaemolyticus
  • Mexic-Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, Yersinia, Noua Guinee-Clostridium.

 

Animalele pot transmite anumite bacterii. Expunerea la puii de catel sau pisica este asociata cu tramsmiterea de Campylobacter. Expunerea la testoase este asociata cu transmiterea de Salmonella.

 

Conditii medicale preexistente pot predispune la infectii cu anumite organisme:

  • Clostridium difficile-spitalizare si administrare de antibiotice
  • specii de Plesiomonas-afectiuni hepatice sau neoplasme
  • specii de Salmonella-dismotilitate intestinala, malnutritie, aclorhidrie, anemie hemolitica, imunosupresie, malarie
  • Rotavirus-spitalizare
  • specii de Giardia-agammaglobulinemia, pancreatita cronica, aclorhidria, fibroza chistica
  • criptosporidia-imunocompromiterea si imunosupresia.

 

Semne si simptome

 

Diareea este definita drept scaune zilnice cu o masa de peste 15g/kg pentru copiii sub 2 ani si peste 200g pentru copii peste 2 ani. caracteristicele scaunului la adulti variaza de la un scaun la 3 zile sau 3 scaune pe zi. Consistenta, culoarea, volumul si frecventa sunt foarte importante in determinarea sursei scaunului din intestinul subtire sau colon.

 

Caracteristicele scaunului cuprind in functie de sursa:

  • scaun apos-intestin subtire, scaun cu mucus sau singe-colon
  • scaun cu volum mare-intestin subtire, scaun cu volum redus-colon
  • frecventa crescuta intestin subtire si colon
  • pH <5. 5-intestin subtire, pH> 5. 5-colon
  • substante reducatoare pozitive-intestin subtire, negativ-colon
  • leucograma <5 celule albe-intestin subtire, peste 10 celule albe-colon
  • hemoleucograma normala in intestin subtire, leucocitoza-colon.

 

Simptomele sistemice asociate pot ghida terapia empirica. Unele infectii enterice au carecteristic simptome sistemice in timp ce pentru altele acestea nu sunt evidente. Debutul si durata smptomelor poate distinge diagnosticul diferential etiologic. Debutul in 6 ore de la expunere la sursa bacteriana indica o toxina preformata, probabil produsa de Staphylococcus sau specii de Bacillus.

 

Examenul fizic


Deshidratarea este cauza principala de mortalitate si morbiditate in cazurile de gastroenterita. Letargia, diminuarea cunostiintei, mucoase uscate, ochi incercanati, afundati in orbite, turgor al pielii absent, reducerea reumplerii capilare trebuie sa trezeasca suspiciunea de deshidratare.
 

Se considera deshidratarea hiponatremica la copiii care au fost hraniti cu solutii diluate (ceai, apa de orez, formula diluata) . Se considera deshidratarea hipernatremica la pacientii care au consumat solutii saline si hipertone, care au pierdut fluide hipertone (diaree apoasa profuza) si care prezinta senzoriu redus.

 

Malnutritia este tipic un semn al procesului cronic. Reducerea musculara si a grasimii se datoreaza dezvolatrii secundare a intolerantei la carbohidrati.

 

Durerea abdominala este un simptom comun al gastroenteritei. Durerea abdominala este nespecifica, sub forma de crampe si nonfocala. Durerea nu creste cu palparea. Durerea focala care se agraveaza cu palparea, sensibilitatea de rebaund sau apararea musculara sugereaza complicatii sau alt diagnostic noninfectios gastrointestinal.

 

Garguimentele (borborismentele) sunt definite ca cresterea peristalticii cu diaree din intestinul subtire. Pot determina zgomote hidroaerice audibile sau activitate intestinala palpabila.

 

Eritemul perianal rezulta prin iritatia mucoasei cauzata de scaunele acide frecvente. Tegumentele umede din acea zona determina aparitia de eritem si ulceratii.

 

Convulsiile la un pacient cu diaree ridica posibilitatea unei gastroenterite determinate de specii de Shigella, Escherichia coli enterohemoragica sau un dezechilibru electrolitic-hipernatremia.

 

Complicatii


Infectiile bacteriene gastrointestinale continua sa determina imbolnavire si deces si contribuie la pierderii economice in cele mai multe parti ale lumii, incluzind tarile dezvoltate care au dezvoltat metode de screening si control. Simptomele gastroenteritei acute bacteriene sunt de obicei moderate iar remisia spontana intervine frecvent. Totusi unele cazuri evolueaza cu deteriorare rapida a conditiei pacientului.
 

Un episod de infectie enterica care implica organele extraintestinale poate conduce la complicatii si sa declanseze boala cronica.
 

Complicatiile includ sindromul de intestin iritabil, artrita reactiva, sindromul hemolitic uremic, sindromul Guillain-Barre.

 

Complicatiile specifice etiologiei gastroenteritei cuprind:

  • Aeromonas-intussusceptie, sepsis gram-negativ, sindrom hemolitic-uremic
  • specii de Bacillus-insuficienta hepatica fulminanta, rabdomioliza
  • specii de Campylobacter-bacteriemie, meningita, colecistita, infectii urinare, pancreatita, sindrom Reiter
  • Clostridium difficile-diaree cronica, megacolon toxic, ileus
  • Clostridium perfringens serotip C-enterita necrotizanta
  • Escherichia coli enterohemoragica-colita hemoragica, serotip O157:H7-sindrom hemolitic-uremic
  • specii de Listeria-bacteriemie, meningita
  • specii de Plesiomonas-septicemie, specii de Salmonella-febra enterica, bacteriemie, meningita, osteomielita, miocardita, sindrom Reiter
  • specii de Shigella-convulsii, sindrom hemolitic-uremic, perforatie, sindrom Reiter
  • specii de Vibrio-deshidratare rapida, Yersinia enterocolitica-apendicita, perforatie, intussusceptie, peritonita, megacolon toxic, colangita, bacteriemie, sindrom Reiter.

 

Alterarea celulelor endoteliale vasculare de catre verotoxina determina sindrom hemolitic-uremic. Trombocitopenia, anemie microangiopatica hemolitica, insuficienta renala acuta sunt caracteristicele sindromului hemolitic uremic. Acestea se dezvolta la o saptamina dupa debutul diareeicind organismul poate fi absent.

 

Sindromul Reiter poate complica infectiile acute. Artrita, uretrita, conjunctivita si leziunile mucocutanate sunt caracteristice.
 

Statusul de purtator este observat dupa unele infectii gastroenterice bacteriene. Dupa diareea cu Salmonella 1-4% dintre persoane cu infectii nontifice si febra enterica devin purtatori. Statusul de purtator este mai prevalent la femei, copii si persoanele cu afectiuni ale tractului biliar.

 

Diagnostic

 

  • Studii de laborator:
    • pH-ul scaunului de 5. 5 sau mai putin sau prezenta substantelor reducatoare indica intoleranta la carbohidrati
    • infectiile enteroinvazive ale colonului cauzeaza eliminarea de leucocite, predominant neutrofile
    • serotiparea Salmonellei pentru typhimurium mai ales daca gastroenterita este asociata cu ingestia de brinza sau lapte
    • pentru Escherichia coli se serotipeaza pentru a determina O157:H7
    • in infectia enteroinvaziva se observa leucocitoza
    • pentru persoanele deshidratate se evalueaza electrolitii, creatinina serica, glucoza, hematocrit
    • testarea gram pentru scaun diferentiaza diareea infectioasa de cea infectioasa
    • culturile din scaun sunt rezervate copiilor sever deshidratati cu diaree cu singe, imunocompromisi, toxemici.
       
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: adenovirusurile, apendicita, ameobiaza, boala celiaca, holera, infectiile cu Campylobacter, colita cu Clostridium difficile, polipi colonici, cancer colonic, fistula colovezicala, boala Crohn, criptosporidiaza, diverticulita, alergia alimentara, toxiinfectia alimentara, Gardnerella, gastroenterita virala, Giardiaza, isosporiaza, microsporidioza, Salmonelloza, Shigelloza, sindromul de intestin scurt, colita ulcerativa.

 

Tratament

 

Deoarece majoritatea diareeilor infectioase sunt autolimitante terapia medicala este in principal suportiva. Rehidratarea orala este optiunea terapeutica cea mai importanta. Copii mici si nou-nascutii sunt la risc de complicatii secundare si necesita monitorizare atenta, precum si persoanele in virsta. Rehidratarea intravenoasa este indicata cind cea orala nu are succes. Se indica monitorizarea atena a depletiei de potasiu si suplimentarea acestuia.

 

Terapia de rehidratare orala este actiunea cea mai importanta in tratamentul diareei, mai ales in infectiile intestinului subtire care produc o cantitate mare de scaun apos. Studiile confirma ca realimentarea precoce grabesc vindecarea. Numeroase formule de hidratare orala sunt disponibile si au fost concepute pentru a promova absorbtia adecvata a nutrientilor. Se administreaza fluide de mentinere plus reinlocuirea pierderilor. Se admnistreaza cantitati mici de fluid la intervale frecvente pentru a minimaliza discomfortul si varsaturile. Se foloseste o seringa de 5 sau 10 cc fara ac. O data ce pacientul este mai bine hidratat poate sa consume singur lichide. Aceasta metoda necesita dedicatie si consuma mult timp.

 

Terapia antimicrobiana este indicata pentru unele gastroenterite bacteriene. Totusi multe conditii sunt autolimitante si nu necesita terapie.

  • Specii de Aeromonas –se utilizeaza cefixime si cefalosporine de generatia a treia si a patra.
  • Specii de Bacillus-nu sunt necesare antibiotice. Dar vancomicina si clindamicina sunt agentii de prima linie pentru afectiunile severe.
  • Specii de Campylobacter-eritromicina poate scurta durata bolii. Intirzierea terapiei peste 4 zile de la debutul simptomelor nu aduce beneficii.
  • Clostridium difficile-se intrerup antibioticele potential cauzatoare. Daca antibioticele nu pot fi stopate sau daca astfel nu se rezolva diareea, se administreaza metronidazol oral sau vancomicina.
  • Clostriudium perfringens-nu se trateaza cu antibiotice.
  • Escherichia coli-tratamentul cu antibiotice pare a creste riscul de dezvoltare a sindromului hemolitic-uremic. Se administreaza antibiotice doar daca diareea este severa. Medicamentul de prima linie este trimetoprim-sulfametoxazol, dar se folosesc cefalosporine de generatia a doua sau a treia in complicatiile sistemice.
  • Specii de Listeria-nu este nevoie de terapie antibiotica daca nu se instaleaza infectia severa. Ampicilina si bactrim sunt agentii de prima linie.
  • Specii de Plesiomonas-se foloseste trometoprim-sulfametoxazole sau alta cefalosporina.
  • Specii de Salmonella-tratamentul antibiotic prelungeste statusul de purtator si este asociat cu recurenta de aceea nu este indicat pentru diareea necomplicata si nontifoida. Se administreaza tratament la copii peste 3 luni si pentru pacientii cu risc crescut, cum sunt cei imunocompromisi sau cu siclemie. Este recomandata ampicilina. Trimetoprim-sulfametoxazole, fluorochinolonele si cefalosporinele de generatia a treia sunt o alternativa. Salmonella typhiurium este un organism multirezistent la antibiotice.
  • Specii de Shigella-terapia antibiotica poate scurta durata bolii dar nu previne complicatiile. Infectiile moderate se recupereaza fara tratament. Cazurile severe necesita antibiotice. Este preferata ampicilina. Pentru tulpinile rezistente sau in caz de alergie la penincilina se utilizeaza trimetoprim-sulfametoxazole sau fluorochinolonele.
  • Vibrio cholerae-tetraciclina este antibioticul utilizat dar rezistenta este in crestere. Alte antibiotice care sunt eficiente includ cotromoxazole, eritromicina, doxiciclina, cloramfenicol si furazolidone.
  • Specii de Yersinia-tratamentul nu scurteaza durata bolii si trebuie rezervat pentru cazuri complicate.

 

Se administreaza Lactobacillus vii sau tratati termic pentru a reduce durata diareei la copii cind sunt adaugate la solutiile de rehidratare. Agentii antimotilitate nu sunt indicati pentru diareea infectioasa.

 

Dieta


Dieta cuprinde consumul de piine prajita, banane, orez, suc de mere si este recomandata pentru ani de zile in cazul gastroenteritelor. Aceasta dieta este adecvata in convalescenta precoce dar pe masura ce pacientul tolereaza alimentele solide este indicat aportul adecvat de proteine si calorii. Se introduc carnuri usoare si fluide clare cit mai curind posibil. Produsele de dieta sunt absorbite mai bine daca sunt administrate alaturi de proteine si carbohidrati complecsi.

 

Cind se administreaza produse dietetice cu lactoza se va monitoriza pacientul atent pentru semne de malabsorbtie. Alaptatul la sin aduce numeroase substante care promoveaza dezvoltarea intestinala si antagonizeaza bacteriile de aceea este indicat in hranirea copiilor in timpul evolutiei bolii.

 

Prognostic


Prognosticul este excelent datorita caracterului autolimitant al gastroenteritei. Cu terapie adecvata prognosticul este foarte bun mai ales intarile dezvoltate. Mortalitatea este datorata deshidratarii si malnutritiei secundare unei evolutii prelungite. Se trateaza deshidratarea severa cu solutii intravenoase. Se initiaza nutritia parenterala.

 

Nou-nascutii si copii mici sunt la risc de deshidratare, malnutritie si malabsorbtie. Desi mortalitatea este scazuta in tarile dezvoltate bolnavii pot deceda prin complicatii. Prognosticul in tarile fara ingrijire medicala moderna sau pentru pacientii cu comorbiditati preexistente severe este mai rezervat.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastroenterita cu rotavirus

 

Rotavirusul este unul dintre cei citeva virusuri care determina gastroenterita. Acesta face parte din familia Reoviridae. Infectia cu rotavirus este una autolimitanta. Pierderile de fluide prin scaun pot fi dramatice iar decesul prin deshidratare este frecvent mai ales in tarile in curs de dezvoltare.

 

Simptomele incep la 2 zile de la expunere si includ anorexie, febra moderata, diaree apoasa, fara singe, varsaturi si crampe abdominale.
 

Examinarea fizica arata semne de deshidratare: tahicardie, ochi infundati in orbite, piele uscata, mucoase uscate, examinarea rectala stimuleaza producerea de diaree, oligurie.

 

Infectia cu rotavirus ataca in lunile de iarna, dar poate apare pe toata perioada anului in tarile in curs de dezvoltare. Aproape orice copil de 5 ani va contracta infectia la un moment dat. inainte de introducerea vaccinului mortalitatea prin infectia cu rotavirus avea o rata crescuta. Aproximativ 527. 000 de decese la copii sub 5 ani sunt cuantificate in intreaga lume prin rotavirus. Virtual toate aceste morti sunt determinate de hipovolemie.

 

Morbiditatea semnificativa este rara, dar deshidratarea si socul pot determina leziuni ischemice ale rinichilor sau sistemului nervos central. Copii care devin deshidratati pot dezvolta tromboza venoasa profunda sau tromboze venoase cerebrale.

 

Cheia terapiei infectiei cu rotavirus este mentinerea hidratarii. Se administreaza fluide hiperosmolare oral. O data ce s-a remis varsatura copilul poate fi alimentat cu formule pe baza de soia standard. Acestea permit o vindecare adecvata a intestinului si un aport de energie. Antiemeticele si antidiareicele prezinta un anume risc pentru copii sub 5 luni afectati de rotavirus si trebuie evitate. S-a eliberat un vaccin pentru administrare generala in 1999. In ciuda rezultatelor promitatoare vaccinul Rotashield a fost retras de pe piata in 1999 datorita relatiei cauza efect dintre vaccin si citeva cazuri de intussusceptie.

 

In februarie 2006 s-a aprobat eliberarea pe piata a unui alt vaccin cunoscut ca RotaTeq. Administrarea sa a fost recomandata pentru copii in 3 doze separate la virsta de 2, 4 si 6 luni. In aprilie 2008 a fost aprobat un alt vaccin oral Rotarix pentru preventia gastroenteritei.
 

Prognosticul infectiei cu rotavirus este excelent atit timp cit se mentine o hidratare adecvata. Complicatia cea mai importanta a infectiei este deshidratarea. Este posibila si insuficienta multipla de organ care conduce la soc sau chiar deces. Cei mai multi copii se recupereaza intro saptamina de la debutul simptomelor. Enterita cu rotavirus nu are sechele importante pe termen lung. Reinfectia este un fenomen comun.

 

Patogenie si cauze

 

Rotavirusul face parte din familia Reoviridae si are un genom format din 11 segmente de ARN dublu catenar inchis intro capsula dubla.
 

Toravirusul ca si alte virusuri care determina enterita infecteaza mai intii celulele vililor intestinali, mai ales acelea de la marginea vililor. Deoarece aceste celule au un rol in digestia carcbohidratilor si in absorbtia intestinala a fluidelor si electrolitilor, infectia cu rotavirus conduce la malabsorbtie prin blocarea hidrolizei carbohidratilor si pierdere excesiva de fluide prin intestin. O componenta secretorie a diareei cu cresterea motilitatii poate exacerba boala. Cresterea motilitatii pare a fi secundara modificarilor functionale induse de virus la epiteliul vilos.

 

Modificarile patologice ale mucoasei intestinale pot sa nu se coreleze cu manifestarile clinice ale bolii. La o gazda normala infectia apare rar la un alt organ, desi infectiile extraintestinale au fost observate la imunocompromisi. Virusul este eliminat in cantitati mari in scaun chiar inaintea debutului simptomatic si persista pina la 10 zile dupa aparitia simptomelor.

 

Echilibrul fluidic adecvat la oameni depinde de secretie si reabsorbtia fluidelor si electrolitilor din tractul intestinal. Diareea apare cind secretia de lichid in intestin depaseste capacitatea de reabsorbtie. Mecanismele primare responsabile pentru gastroenterita acuta sunt:

  • alterarea marginii in perie a vililor intestinali cu malabsorbtie a continutului intestinal si diaree osmotica
  • eliberarea de toxine care leaga receptori enterocitari specifici si determina eliberare de ioni de clor in lumen cu diaree secretorie.

 

Semne si simptome

 

Rotavirusul determina infectie la adulti si copii, totusi adultii sunt adesea asimptomatici sau mai putin afectati. Adultii daca sunt afectati prezinta citeva zile cu greata, anorexie si crampe. Diareea este mai putin semnificativa. Copii de la 4-24 de luni mai ales cei din grupurile de ingrijire (gradinite) sunt la risc crescut de a contacta infectia. Copii cu greutate mica la nastere si prematuritate precum si lipsa hranirii la sin sunt asociati cu spitalizarea pentru infectie cu rotavirus.

 

Frecvent este prezent un istoric de expunere a copiilor cu diaree. Simptomele incep de obicei la 2 zile de la expunere si cuprind: anorexie, febra moderata, diaree apoasa fara singe, varsaturi si crampe abdominale. Eliminarea de scaun poate fi masiva in zilele de diaree ale bolii iar deshidratarea este frecventa.

 

Examenul fizic pentru infectia cu rotavirus este nesemnificativ cu exceptia semnelor de deshidratare. Acestea cuprind:

  • alterarea statusului mental, cresterea frecventei cardiace
  • scderea pulsului, tahipnee, incercanarea si infundarea in orbite a ochilor
  • depresarea fontanelelor, lipsa lacrimilor, uscarea mucoaselor si a pielii
  • diminuarea turgorului pielii, prelungirea timpului de umplere capilara, extremitati reci.

 

Elementul cel mai frecvent la examenul fizic sunt zgomotele hidro-'aerice intestinale audibile. Diureza scazuta semnificativ este un semn important. Scaderea in greutate poate interveni de asemeni.
 

Complicatia cea mai importanta a infectiei cu rotavirus este deshidratarea. Insuficienta multiorgan este posibila cind deshidratarea conduce la soc si chiar deces.

 

Tratament

 

Dupa asigurarea eliberarii cailor respiratorii si a circulatiei se identifica copii deshidratati. In cele mai multe cazuri rehidratarea adecvata se efectueaza prin administrare de solutii orale. Copii letargici necesita evaluarea glucozei sanguine. Se administreaza in bolus 20 ml/kg lichid. Pina la o doza totala de 60-80ml/kg. Daca sunt necesari peste 40 ml/kg se evalueaza electrolitii, si creatinina.

 

Mentinerea hidratarii este cheia terapiei copiilor care nu sunt deshidratati. Copii care primesc fluide hiperosmolare si cei care sunt hraniti cu solutii cu continut crescut de sare-supa comerciala, lapte fiert, sunt la risc de hipernatremie semnificativa. Bauturile ideale de mentinere a hidratarii la copii cu enterita virala sunt solutiile pediatrice comerciale cum este Pedialyte si Rice-Lyte. Acestea contin o cantitate mica de glucoza si un echilibru corect intre sodiu si potasiu. Rehidratarea copiilor cu aceste bauturi poate fi relativ dificila in primele 2 zile ale bolii datorita varsaturilor frecvente. Daca copilul vomita se administreaza mese mici, frecvente.

 

O data ce s-a rezolvat varsatura copilul poate trece pe formule pe baza de soia standard. Aceste formule aduc un aport energetic corect si ajuta la vindecarea intestinala. Se pot administrea lichide suplimentare daca pierderile de lichide sunt masive. Se vor evita bauturile sportive si alte bauturi hiperosmolare. Similar aportul excesiv de apa simpla poate predispune copilul la hiponatremie. Antiemeticele pot fi considerate pentru copii peste 6 luni.

 

Terapia medicala


In cele mai multe cazuri nu sunt necesare medicamente. Antiemeticele si antidiareicele au riscuri pentru copii la grupa de virsta afectata de rotavirus si trebuie evitate. Antidiareicele sunt recomandate doar in cazuri de diaree excesiva sau prelungita in care nu s-a determinat o etiologie. Antiemeticele sunt folosite pentru copii care vomita cu gastroenterita. Antibioticele nu sunt indicate daca se suspecteaza gastroenterita cu rotavirus.

 

Vaccinarea antirotavirus


Vaccinul RotaShield a fost eliberat pe piata de larg consum in 1998. In ciuda rezultatelor initiale bune acesta a fost retras in 1999 datorita unor relatii de asociere cu cazuri nde intussusceptie. Riscul a fost observat la 3-14 zile dupa administrarea primei doze de vaccin la copii peste 3 luni.

 

In februarie 2006 s-a aprobat eliberarea unui alt vaccin oral cunoscut ca RotaTeq cu administrare in 3 doze separate la 2, 4 si 6 luni. In aprilie 2008 s-a aprobat vaccinul Rotarix oral pentru preventia gastroenteritei cu rotavirus. Administrarea Rotarix se recomanda in 2 doze separate pentru pacienti la 2 si la 4 luni virsta.

 

Nitazoxanide este un medicament care reduce diareea cu rotavirus si gastroenterita intrun studiu. Acesta este actual aprobat pentru tratamentul giardiei si criptosporidiozei.

 

Profilaxie


Rotavirusul este contagios. Parintii care au mai mult de un singur copil mic sau care ajuta la ingrijirea copiilor mici necesita spalarea viguroasa a miinilor. Copii asimptomatici nu trebuie sa se joace cu cei simptomatici in timpul fazei diareice a bolii. Centrele de ingrijire a copiilor trebuie sa separe copii simptomatici de cei care sunt asimptomatici.

 

Prognostic


Prognosticul infectiei cu rotavirus este excelent cit timp se mentine o hidratare excelenta. Cei mai multi copii se recupereaza la o saptamina de la debutul simptomelor. Enterita cu rotavirus nu are sechele importante pe termen lung. Reinfectia este frecventa.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastroenterita eozinofilica

 

Gastroenterita eozinofilica este o afectiune gastrointestinala rara care afecteaza copii si adultii. Se caracterizeaza prin prezenta de simptome gastrointestinale anormale, cel mai frecvent durere abdominala, infiltrat eozinofilic in una sau mai multe zone intestinale, definita ca peste 20 de eozinofile pe cimp microscopic, absenta unei cauze determinate de eozinofilie si excluderea implicarii eozinofilice in alte organe extradigestive.

 

Este prezenta frecvent atopie sau alergie la alimente. Simptomele clinice sunt determinate de localizarea anatomica a infiltratelor eozinofilice si de profunzimea afectarii intestinale. Tratamentele sunt adesea nesatisfacatoare iar prognosticul pe termen lung incert.
 

Pacientii pot avea prezentari clinice variate in functie de regiunea afectata. Boala implica cel mai adesea stomacul si intestinul subtire. Se caracterizeaza prin varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu singe, anemie feribriva, malabsorbtie. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta febra inalta, astm, alergie alimentara. Copii pot prezenta intirzierea cresterii, lipsa scaunului, pubertate intirziata si amenoree.

 

Eliminarea alimentelor implicate prin testare cutranata are efecte variabile, dar reziolutia sindromului apare cu dieta bazata pe aminoacizi. Terapia cu corticosteroizi este indicata persoanelor cu obstructie intestinala.

 

Antihistaminicele cum sunt montelukast, ketotifen, micofenolat mofetil nu au rezultate. Complicatia cea mai frecventa este obstructia intestinala.
 

Evolutia naturala a bolii nu este bine documentat5a. Gastroenterita eozinofilica este o afectiune cronica. Simptomele usoare si sporadice pot fi controlate prin observare, in timp ce simptomele severe necesita corticosteroizi. Cind boala se manifesta din copilarie si poate fi identificata o sensibilizare specifica la un aliment, posibilitatea de remitere a bolii in adolescenta este promitatoare.

 

Patogenie

 

Mecanismele care predispun la manifestarile gastroenteritei eozinofilice sunt necunoscute. Gastrita eozinofilica, enterita si gastroenterita sunt boli caracterizate de infiltrarea selectiva a eozinofilelor in stomac, intestinul subtire sau ambele. Afectiunile sunt clasificate in subtipuri primare si secundare. Subtipurile primare care au fost denumite si idiopatice sau alergene includ subtipuri nonatopice, atopice si familiale.

 

La pacienti manifestarile bolii sunt bazate pe implicarea histologica: mucoasa, musculara sau seroasa. Orice strat al tractului gastrointestinal poate fi afectat. Subtipurile secundare pot fi divizate in 2 grupuri: afectiuni eozinofilice sistemice: afectiuni hipereozinofilice si afectiuni noneozinofilice-boala celiaca, boala intestinala inflamatorie, vasculita.
 

Desi aceste afectiuni sunt idiopatice, investigatiile recente arata rolul eozinofilelor, celulelor T helper 2, citokinelor si eotaxinei ca factori critici in patogeneza gastroenteritei eozinofilice.

 

Eozinofilele servesc drept efector celular major inducind distructia tisulara si disfunctia prin eliberare de toxine: proteina bazica majora, proteina cationica eozinofilica, perozidaze, neurotoxine si mediatori lipidici care sunt citotoxici.

 

Semne si simptome

 

Pacientii prezinta clinic boala in decada a treia sau a cincea a vietii, dar poate afecta orice grup de virsta. Bolnavii au prezentari clinice variate in functie de regiunea digestiva afectata si profunzimea peretelui intestinal afectat. Boala implica mai ales stomacul si intestinul subtire. Istoric de atopie si alergie alimentara este prezent.

 

Forma mucoasa a gastroenteritei eozinofilice este caracterizata de varsaturi, dispepsie, durere abdominala, diaree cu singe, anemie feripriva, malabsorbtie, enteropatie cu pierdere de proteina si lipsa tranzitului.

 

Forma musculara este caracterizata de infiltrarea cu eozinofile predominanta in stratul muscular, cu simptome obstructive intestinale care mimeaza sindromul de obstructie piloric sau gastric.

 

Forma seroasa, care este cel mai putin comuna, prezinta balonare semnificativa, ascita exudativa si eozinofilie sanguina periferica crescuta.

 

Examenul fizic. Heterogenitatea tabloului clinic in gastroenterita eozinofilica este determinata de localizarea si profunzimea infiltratului eozinofilic. Aproximativ 50% dintre pacienti prezinta atopie: febra ridicata, astm, alergie elimentara. La copii un istoric de alergie este foarte comun.
 

Copii si adolescentii pot prezenta intirziere a cresterii staturo-ponderale, lipsa tranzitului, pubertate intirziata ai amenoree. Adultii au durere abdominala, diaree si disfagie.

 

Pacientii cu implicarea stratului muscular prezinta tipic obstructie pilorica sau intestinala. Infiltratul eozinofilic este localizat in stomac dar poate afecta si intestinul subtire. Crampele si durerea abdominala asociata cu greata si varsaturile apar frecvent. Alergia alimentara si istoric anterior de alergie este comun la acesti pacienti fata de cei cu forma mucoasa a bolii.
 

Implicarea stratului seros este forma cea mai rara a bolii. Este afectat de obicei intregul tract digerstiv. Acesti pacienti prezinta ascita eozinofilica. Inflamatia seroasa si viscerala peritoneala conduce la hipovolemie.

 

Diagnostic

 

  • Studii de laborator:
    • hemoleucograma, se detecteaza eozinofilie sanguina periferica
    • se numara 2000 Eo/μl in forma mucoasa, 1000 Eo/μl in forma musculara si 8000 Eo/μl in cea seroasa
    • poate fi evidenta anemia feripriva
    • albumina serica scazuta mai ales in forma mucoasa
    • pierderea fecala de proteine poate fi masurata prin colectarea fecalelor pe 24 de ore si masurarea alfa1-antitripsinei
    • valoarea normala este de 0-54 mg/ml, pacientii cu gastroenterita eozinofilica au nivele de alfa1-antitripsina crescute
    • rata de sedimentare a eritrocitelor si nivelul seric de IgE sunt crescute
    • se inspecteaza scaunul pentru paraziti
    • este prezenta steatorea la 30% dintre pacienti
    • testul cutanat sau respirator la alergeni poate identifica sensibilizarea. diagnosticul gastroenteritei eozinofilice depinde de evaluarea microscopica a biopsiei endoscopice. Se evalueaza specimenele din fiecare segment intestinal in parte:
    • cuantificarea eozinofiliei
    • localizarea eozinofilelor
    • prezenta granulelor eozinofilice extracelulare
    • anomaliile patologice asociate
    • absenta altor afectiuni-vasculita.
       
  • Studii imagistice.
    • Radiografia. Modificarile radiografice sunt variabile, nonspecifice si absente la 40% dintre pacienti. Faldurile gastrice pot fi marite, cu sau fara defecte nodulare de umplere. Pot apare stricturi, ulcere sau polipi. In forma musculara poate apare afectarea localizata a antrumului sau retentia gastrica. Intestinul subtire poate fi dilatat cu cresterea grosimii faldurilor. Falduri proeminente pot fi observate si in colon.
    • Computer tomografia si echografia arata ingrosarea peretelui intestinal, citeodata limfadenopatie localizata. Fluidul ascitic este detectat la pacientii cu forma seroasa.
       
  • Proceduri efectuate.
    • Endoscopia si biopsia. Datorita erorii de diagnostic se preleva cel putin 6 mostre din zonele normale si anormale ale intestinului. Pot fi aparente faldurile mucoase groase, ulceratia sau nodularitatea. La pacientii cu simptome esofagiene sau colonice se obtin biopsii aditionale din locurile relevante. Refluxul gastroesofagian poate determina eozinofilie in esofagul distal.
    • Paracenteza abdominala demonstreaza un fluid steril cu eozinofile crescute. Epensamentul pleural poate fi de asemeni prezent.
    • Examenul histologic. Demonstreaza cresterea numarului de eozinofile in lamina propria. Acestea sunt prezente in seroasa si musculara. Infiltratul eozinofilic localizat poate cauza hiperplazia criptelor, necroza epiteliala si atrofie viloasa. Aspectul grosolan al faldurilor intestinale arata mucoasa nodulara fin, ulcerata, friabila si eritematoasa.
    • Diagnosticul; diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala celiaca, dermatomiozita, granulomul eozinofilic, cancer esofagian, limfom esofagian, esofagita, alergia alimentara, cancer gastric, gastrita acuta, gstroenterita bacteriana, virala, refluxul gastroesofagian, giardiaza, boala intestinala inflamatorie, malabsorbtia, sclerodermia.

 

Tratament

 

Eliminarea alimentelor considerate alergene si cauzatoare ale bolii are efecte variabile dar rezolutia simptomelor poate fi uneori atinsa prin dieta de baza cu aminoacizi. Tratamentul suportiv cu medicamente, glucocorticoizi orali este indicata pentru cazurile cu obstructie intestinala.

 

Pacientii cu implicarea stratului mucos pot prezenta beneficii prin medicamentele antiinflamatorii (glucocorticoizi orali, cromolin oral) si eliminarea din dieta a alergenilor. Medicamentele precum montelukast, suplatast tosilate si micofenolat de mofetil nu s-au aratat eficiente.

 

Terapia chirurgicala trebuie evitata pe cit posibil. Este indicata doar in cazul obstructiei intestinale. Cei mai multi pacienti raspund la masurile conservative si glucocorticoizii orali. Recurenta este posibila chiar si dupa excizia chirurgicala.

 

Dieta


Asocierea strinsa intre gastroenterita eozinofilica si alergenii alimentari indica folosirea unor diete restrictive. Initial se indica o dieta care exclude laptele, oul, glutenul, soia si carnea de vaca. Testul cutant poate identifica hipersensibilitatea la alimente. Daca se gasesc mai multe alergii alimentare se indica dieta pe baza de amionoacizi.

 

Prognostic


Evolutia naturala a gastroenteritei eozinofilice este una cronica si spoliativa. Simptomele usoare si sporadice pot fi controlate prin observare si dieta in timp ce cele severe necesita administrare de corticoizi orali. Cind boala se manifesta din copilarie se poate astepta o remisie a bolii in adolescenta, mai ales daca s-a descoperit alergenul. Evolutiile fatale sunt rare. Obstructia intestinala este cea mai comuna complicatie. Riscul de cancer nu este crescut.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastroenterita virala

 

Gastroenterita acuta este o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate in lumea intreaga. Se estimeaza diareea ca fiind in primele 5 cauze de deces din lume, cel mai frecvent interesind copii mici si tarile neindustrializate. In tarile industrializate boala diareica este o cauza semnificativa de morbiditate la toate grupele de virsta.

 

Etiologiile includ bacterii, virusuri, paraziti, toxine si medicamente. Virusurile sunt responsabile pentru un procent semnificativ de cazuri de persoane afectate de orice virsta. Gastroenterita virala variaza de la boala diareica autolimitanta asociata cu anorexie, varsaturi, greata, stare de rau sau febra pina la deshidratare severa cu internare in spital sau chiar deces.
 

Clinicienii impart gastroenterita acuta virala in 3 categorii. Prima este gastroenterita sporadica la copii, care este determinata cel mai adesea de rotavirus. A doua este gastroenterita epidemica care apare in comunitati semiinchise (familii, institutii, vase maritime, locuri de vacanta) sau ca rezultat a patogenilor alimentari sau acvatici. Cele mai multe infectii sunt determinate de calcivirusuri. A treia categorie este gastroenterita acuta sporadica a adultilor determinata cel mai adesea de calcivirusuri, rotavirusuri, astrovirusuri sau adenovirusuri.

 

Norovirusurile determina 23 de milioane de gastroenterite acute in fiecare an si sunt cauza dominanta de gastroenterita. Sunt responsabili de 80% din epidemiile din tarile industrializate. Genul Norovirus denumit Norwalk –like virus este un membru al familiei Calciviridae. Norovirusurile sunht recunoascute a fi cauze frecvente de gastroenterite in centrele de ingrijire, vasele de croaziere si la pacientii imunocompromisi.

 

Frecventa este sezonala. Incidenta cea mai crescuta a cazurilor de rotavirus este in luna noiembrie-pina in aprilie. Epidemiile de norovirus sunt mai comune in lunile de vara.
 

Rotavirusul este cel mai frecvent agent etiologic a diareei la copii.
 

Spectrul clinic al gastroenteritei acute variaza de la infectia simptomatica la deshidratare severa si deces. Gastroenterita acuta se prezinta tipic cu prodrom scurt, cu febra usoara si varsaturi, urmate de 1-4 zile de diaree fara singe, apoasa. Gastroenterita virala este de obicei autolimitanta.

 

Cazurile severe se observa la batrini, copii si imunosupresati, incluzind pacientii transplantati. Gastroenterita cu rotavirus la copii este o cauza importanta de mortalitate inflantila in tarile in dezvoltare. Calcivirusurile pot omori mai multe persoane decit rotavirisul. Norovirusurile sunt cauza cea mai comuna de gastroenterita in centrele de ingrijire.
 

Tratamentul diareei cu rotavirus este bazata pe reinlocuirea lichidelor pierdute si electrolitilor, in functie de gradul de deshidratare. Terapie de rehidratare orala este recomandata pentru a preveni deshidratarea. Socul, deshidratarea severa si diminuarea cunostintei necesita interventie intravenoasa.
 

Probioticele ajuta la ameliorarea echilibrului intre microflora intestinala. Se administreaza lactobacili.

 

Patogenie

 

Raspindirea virala de la persoana la persoana intervine pe cale fecal-orala prin alimente si apa contaminate. Unele virusuri, cum sunt norovirusurile, pot fi transmise pe cale respiratorie. Manifestarile clinice sunt legate de infectia intestinala, dar mecanismul exact de induce a diareei nu este clar.
 

Studiile cele mai extinse s-au efectuat pe rotavirusuri. Acestea se ataseaza si intra in enterocitele mature de la marginea vilozitatilor intestinale. Determina modificari structurale ale mucoasei intestinului subtire ncluzind scurtarea vililor si infiltrat inflamatori mononuclear in lamina propria.

 

Infectia determina malabsorbtie a carbohidratilor, iar acumularea acestora in lumenul intestinal determina inhibitia reabsobtiei componentelor diareei. Rotavirusul secreta o enterotoxina care conduce la eliberarea de clor in lumen.
 

Anomaliile morfologice pot fi mineme iar studiile demonstreaza ca rotavirusul poate fi eliberat din celula epiteliala fara a o distruge. Atasarea virala si intrarea in celula fara moartea acesteia poate fi indeajuns pentru a initia diareea. Celulele epiteliale sintetizeaza si secreta numeroase citokine si chemokine care directioneaza raspunsul imun.

 

Cauze si factori de risc

  • Gastroenterita infantila virala sporadica:
    • rotavirusuri din grupul A cauzeaza 25-65% din gastroenterite
    • rotavirusurile din grupul C determina infectii acute
    • dupa rotavirusuri calcivirusurile sunt cea mai importanta cauza de gastroenterita
    • infectia cu astrovirusuri este asociata cu 2-9% din cazurile de gastroenterita
    • adenovirusurile enterice sunt o cauza importanta de gastroenterita inflantila.
       
  • Gastroenterita virala epidemica:
    • cele mai multe cazuri de gastroenterita la adulti si copii sunt cauzate de calcivirusuri: norovirisuri, Norwalk-like virusuri, sapovirusuri
    • rotavirusurile si astrovirusurile pot determina de asemeni boala.
       
  • Gastroenterita adultilor sporadica virala:
    • etiologia cuprinde calcivirusuri, rotavirusuri non-grup A, astrovirusuri si adenovirusuri.

 

Semne si simptome

 

Gastroenterita virala acuta apare la orice grup de virsta. Cazurile severa sunt observate la copii si batrini. Etiologia variaza cu virsta. La copii cele mai multe cazuri sunt datorate rotavirusului. La adulti cauza cea mai frecventa este norovirusurile.
 

Spectrul clinic al gastroenteritei virale acute variaza de la infectia asimptomatica la deshidratare severa si deces. Gastroenterita virala se prezinta tipic cu prodrom scurt, cu febra usoara si varsaturi urmate de 1-4 zile de diaree apoasa fara singe. Gastroenterita virala este auto-limitanta de obicei.

 

Istoricul trebuie sa se orienteze asupra severitatii si deshidratarii. Debutul, frecventa, cantitatea si durata diareei si varsaturilor sunt factori importanti pentru evaluarea statusului. Aportul oral, diureza si pierderea ponderala sunt importante. Virusurile sunt cauze suspectate de gastroenterita cind varsatura este predominanta, cind incubatia este peste 14 ore si cind boala per ansamblu dureaza 3 zile. Istoricul de calatorii, alimentatia si centrele de ingrijire sunt factori epidemiologici importanti.
 

O cauza virala trebuie suspectata cind semnele de infectie bacteriana :febra inalta, diaree cu singe, durere abdominala severa, peste 6 scaune pe zi sunt absente si nu se sugereaza un alt diagnostic prin istoric de calatorii, practici sexuale si consum de antibiotice.
 

Factorii asociati cu boala severa si prelungita sunt imunodeficienta si supresia imuna, comorbiditatile si malnutritia. Decesul rezulta prin deshidratare si acidoza.

 

Criteriile Kaplan prin care se diferentiaza diareea cu norovirus fata de cea bacteriana cuprind:

  • varsaturi la 50% dintre persoanele afectate
  • incubatia medie de 24-48 de ore
  • durata medie de 12-60 de ore
  • lipsa identificarii unui patogen bacterian in cultura scaunului.

 

Examenul fizic poate fi de ajutor in determinarea etiologiei gastroenteritei si in evaluarea gradului de deshidratare. Temperatura, presiunea sanhuina si pulsul, greutatea pot fi factori de evaluare ai severitatii deshidratarii.

 

Temperatura poate fi usor ridicata. Febra inalta sugereaza infectie bacteriana. Tahicardia, diminuarea pulsului si hipotensiunea sugereaza deshidratare severa. Gradul de scadere in greutate poate fi relationat cu deshidratarea si durata diareei. Mucoasele si pielea trebuie examinate atent. Gura uscata, lipsa lacrimilor, uscarea pielii, diminuarea turgorului si prelungirea timpului de reumplere capilara sunt semne de deshidratare.

 

Statusul mental la pacientii in virsta si copii poate fi alterat, mai ales cind presiunea sanguina si circulatia sunt compromise. Examinarea abdominala poate demonstra sensibilitate usoara. Durerea abdominala severa sugereaza infectie bacteriana sau o urgenta abdominala.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • daca se suspecteaza infectie bacteriana sau cu protozoare se face cultura scaunului, examenul micorscopic, hemoleucograma, ELISA pentru giardioza
    • detectarea rotavirusului se face prindaca se suspecteaza infectie bacteriana sau cu protozoare se face cultura scaunului, examenul micorscopic, hemoleucograma, ELISA pentru giardioza
    • detectarea rotavirusului se face prin testarea antigenului din scaun sau aglutinare latex
    • anticorpii antirotavirus se asteapta a fi eliminati in scaun in prima zi de boala
    • pentru detectarea calcivirusului se preleva probe de scaun si varsatura
    • se efectueaza reactia de polimerizare in lant
    • concentratia virala fecala de norovirus se coreleaza cu durata bolii.
       
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: amoebiaza, apendicita, infectii cu Campylobacter, colita cu Clostridium difficile, infectii cu Escherichia coli, toxiinfectia alimentara, gastroenterita bacteriana, giardiaza, sepsis intra-abdominal, salmoneloza, shigeloza.

 

Tratament

 

Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaza pe reinlocuirea fluidelor pierdute si a electrolitilor in functie de gradul de deshidratare. Terapia de rehidratare orala este recomandata pentru prevenirea si tratarea deshidratarii timpurii si continuarea terapiei de reinlocuire pentru pierderile continue de lichid.

 

Socul, deshidratarea severa si alterarea cunostintei necesita terapie intravenoasa. Dietele speciale pentru grupe de virsta trebuie continuate la copii cu diaree care nu sunt deshidratati. Cind copii cu deshidratare moderata sunt rehidratati se va incheia aliementatia speciala virstei.

 

Administrarea antiemeticelor si a agentilor antidiareici la copii mici este contraindicata. Citeva studii arata ca imunoglobulina antirotavirus, colostrul bovin sau laptele uman pot scadea frecventa si durata diareei. Studiile au sugerat ca suplimentele de zinc pot reduce severitatea si durata bolii.

 

Probioticele sunt microorganisme vii nepatogene care aduc beneficii medicale gazdei. Acestea ajuta la restabilirea echilibrului florei normale intestinale, desi mecanismul exact de actiune nu este inteles complet.

 

Mecanismele presupuse includ supresia cresterii sau invaziei bacteriilor patogene, ameliorarea functiei de bariera a mucoasei si efecte asupra sistemului imun.
 

Literatura arata un beneficiu semnificativ al administrarii probioticelor mai ales la copii in tratamentul diareei apoase acute, mai ales in infectia cu rotavirus. Microorganismele indicate sunt Lactobacillus casei si S. boulardii.

 

Profilaxie


Infectia cu rotavirus nu confera imunitate iar infectiile multiple ulterioare in primii ani de viata sunt frecvente, totusi raspunsul imun la aceste recaderi este mai redus.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Gastropareza diabetica

 

Gastropareza este o problema digestiva asociata cu diabetul zaharat. Cel mai frecvent apare la persoanele cu diabet de tip I, dar poate sa afecteze si bolnavii de diabet tip II. Majoritatea au diabet de cel putin 10 ani care a determinat deja instalarea si a altor complicatii. In gastropareza stomacul nu isi poate indeplini functia de golire eficienta a alimentelor ingurgitate.

 

Normal stomacul se contracta pentru a mobiliza alimentele spre duoden. Aceste miscari peristaltice gastrice sunt coordonate de catre nervul vag. Gastropareza apare atunci cind nervul vag este lezat iar muschii gastrici controlati de catre acesta nu-si indeplinesc functia motorie. Alimentele ingurgitate vor fi mobilizate lent sau chiar vor stagna.

 

Cauza cea mai comuna a gastroparezei este diabetul zaharat. Hiperglicemia determina modificari chimice in structura si biochimia nervilor din intreg corpul, alterind transportul de oxigen si nutrienti la nivelul acestora. Cu timpul hiperglicemia distruge fibrele nervoase.

 

Tabloul clinic asociat acestei conditii patologice cuprinde: pirozis, durere epigastrica, greata si varsaturi, senzatie precoce de satietate, reflux gastroesofagian. Consumul de alimente solide, bogate in fibre alimentare, cum ar fi fructele si legumele, alimentele grase si carbohidratii contribuie la agravarea acestor semne si simptome ale gastroparezei.

 

Daca alimentele ingerate stagneaza un timp indelungat in stomac favorizeaza suprapopularea bacteriana prin fermentare si se pot compacta formind mase solide numite-bezoars, care determina greata, varsaturi si obstructia stomacului. De asemenea poate inrautati hiperglicemia. Alimentele care stagneaza si intra in intestin tardiv determina cresteri bruste ale glicemiei.

 

Tratamentul gastroparezei depinde de severitatea simptomelor. In majoritatea cazurilor acesta nu vindeca afectiunea, care este o boala cronica. Se folosesc prokinetice pentru a imbunatati peristaltismul gastric, antiemetice pentru a controla greata si varsaturile si antibiotice pentru a controla suprapopularea bacteriana. Modificarea dietei poate controla gastropareza. Terapia insulinica va trebui ajustata de asemeni.

 

Neuropatia diabetica este cea mai intilnita complicatie a diabetului zaharat. Neuropatiile asociate cu diabetul afecteaza aproximativ 50% dintre pacientii cu tipurile diabetice I si II. Neuropatiile determina si o rata crescuta a morbiditatii deoarece simptomele deterioreaza calitatea vietii bolnavului.

 

Patogenie

 

Cauza neuropatiei diabetice continua sa fie studiata inca in cercurile stiintifice medicale. Se considera etiologia neuropatiei a fi multifactoriala. Studiile au aratat faptul ca controlul glicemiei poate stopa progresia neuropatiei diabetice.
 

Factorii recunoscuti ca fiind implicati in patogeneza neuropatiei diabetice sunt metabolismul, insuficienta vasculara, pierderea tropismului pentru factorul de crestere si distrugerea autoimuna a fibrelor nervoase subtiri nemielinizate (fibrele de tipul C) cu o distributie viscerala si cutanata. Cele doua teorii care explica simptomele si complicatiile neuropatiei diabetice sunt considerate a fi degenerarea fibrelor nervoase si a vaselor de singe care deservesc pe acestea. Circulatia sanguina adecvata favorizeaza regenerarea nervoasa.

 

Metabolismul
 

Insuficienta metabolica poate afecta prin mai multe cai, contribuind la neuropatia diabetica. Hiperglicemia cauzeaza citeva modificari biologice, incluzind cresterea productiei de produsi finali ai glicozilarii, afectarea caii poliol si implicarea enzimei aldoz reductaza, cu rezistenta redusa la stressul oxidativ. Aceste modificari sunt relationate fiecare in parte cu instalarea neuropatiei.

 

Hiperglicemia


Glucoza este convertita in sorbitol in celule de catre aldoz reductaza. In hiperglicemie sorbitolul se acumuleaza si determina balonarea celulei si cresterea activitatii protein kinazei C, care este implicata in lezarea vaselor de singe. Acumularea de sorbitol determina de asemenea scaderea nivelului intracelular de mioinozitol (un component membranar important) si a taurinei, astfel ca metabolismul celular se va reduce. Glicozilarea nespecifica a axonului si a proteinelor microvascularizatiei determina reducerea fluxului sanguin neuronal si ischemia nervului. Ischemia cauzeaza formarea de specii de oxigen reactive cu lezarea nervoasa.

 

Alti factori implicati sunt neurotrofina-3 si factorii de crestere insulin-like. Lezarea autoimuna a fost demonstrata printrun studiu in care anticorpii serici impotriva sulfatidului si fosfolipidului aveau un nivel crescut la pacientii cu diabet zaharat de tipul II.

 

Fiziologia golirii gastrice


Stomacul proximal are functie de rezervor pentru alimente, iar cel distal de digestie. Natura fizica, dimensiunile si grasimile si caloriile continute de catre alimente determina rata de golire a stomacului. Lichidele non-nutritive se elibereaza rapid, rata este si mai rapida daca sunt in cantitati mari. Daca lichidele contin un nivel crescut de calorii, golirea este relativ constanta cu un maxim de 200 de kcal pe ora. Solidele sunt initial retinute in stomac in timp ce contractiile antrale propulseaza particule spre pilorul inchis. Particulele alimentare sunt eliberate in duoden dupa ce au fost divizate la dimensiunea de 2 mm in diametru. De aceea golirea solidelor dureaza 3-4 ore.
 

Atunci cind mincarea ajunge in diferite zone ale intestinului sunt eliberati hormoni reglatori ai glucozei. Glucagonul si incretinele (peptide glucacon-like) intirzie golirea gastrica permitind eliberearea alimentelor intro rata care sa faciliteze digestia si sa controleze glicemia postprandiala.

 

Fiziopatologia golirii gastrice la diabetici
 

La persoanele cu gastropareza diabetica aceste mecanisme sunt alterate, datorita afectarii nervului vag, reducerii numarului de neuroni inhibitori intrinseci care sunt critici pentru coordonarea motorie, precum si numeroase celule peacemaker (celulele Cajal) .
 

Nivelele ridicate cronic ale glicemiei cresc riscul de neuropatie diabetica. Nivelul crescut de hemoglobina glicata este asociat cu rata crescuta a simptomelor gastrointestinale. Hiperglicemia acuta contribuie si la disfunctia motorie la pacientii cu diabet. Disfunctia neurohormonala si hiperglicemia reduc freventa contractiilor antrale, in contrast golirea lichidelor este normala.

 

Factori de risc

  • mesele abundente cantitativ, nefractionate
  • alimentele grase, bogate in fibre alimentare: fructele si legumele
  • medicamentele antidiabetice: analogii de amilina (pramlintide)
  • alimentele solide, deshidratate
  • peptidele glucagon-like (exenatide)
  • virsta inaintata, asocierea hipertensiunii arteriale
  • asocierea dislipidemiei, fumatului si consumului de alcool
  • persoanele apartinind fenotipului HLA-DR3/4
  • afectiunile psihiatrice asociate: anxietatea, depresia, neuroticismul.

 

Semne si simptome

 

Gastropareza diabetica este mai frecventa la persoanele care prezinta diabet zaharat de peste 10 ani de evolutie. Semnele si simptomele caracteristice cuprind:

  • pirozis, durere epigastrica, grata
  • varsaturi cu alimente nedigerate
  • senzatie precoce de satietate-chiar si dupa citeva ore de la masa
  • scadere in greutate prin absorbtia deficitara
  • balonare abdominala, anorexie
  • reflux gastroesofagian
  • crampe gastrice, crize hiperglicemice severe
  • incontinenta fecala, diaree, constipatie, disfagie.

 

Complicatii


Daca aliemntele ingerate stagneaza un timp indelungat in stomac determina prin fermentatie suprapopularea bacteriana. Alimentele se pot compacta in mase solide denumite-bezoars, care determina greata, varsaturi si obstructia gastrica. Bezoars pot fi periculosi daca blocheaza trecerea alimentelor in duoden.

 

Gastropareza determina agravarea diabetului prin afectarea controlului glicemic. Atunci cind alimentele stagnate in stomac vor intra in duoden iar glucoza va fi absorbita, nivelul glicemiei va creste brusc determinind crize glicemice.

 

Neuropatia diabetica se asociaza si cu afectari ale altor organe si sisteme, prin acelasi mecanism patologic. Cea mai intilnita neuropatie este neuropatia generalizata sensomotorie periferica. Aceasta afecteaza sensibilitatea senzitiva si motorie in zonele distale ale membrelor superioare si inferioare. Distributia simptomelor este predominant distala si este denumita „in manusa sau in ciorap”.

 

Simptomele includ:
 

  • Durere diestezica in miini si picioare:
    • senzatie de arsura, furnicaturi
    • alodinie-senzatie dureroasa la contact cu ceva care in mod normal nu doare
    • hiperalgezia-respuns exagerat la stimuli durerosi.
       
  • Durerea parestetica:
    • senzatie de intepaturi in piele
    • senzatie de electrocutare
    • tremuraturi si crampe, durere asemanatoare cu taietura unei lame
    • senzatie asemanatoare cu apa inghetata
    • durere in crize sau constanta.
       
  • Durere musculara, mai putin frecventa:
    • crampe subtile, crampe musculare nocturne
    • senzatie de inec, senzatie de stringere cu o banda
    • crampe profunde, spasme, durere asemanatoare cu cea de dinti.

 

Pacientii cu neuropatie generalizata autonoma pot relata ataxie, sincope. Neuropatia autonoma prezinta si simptome ale afectarii nervoase localizate.
 

  • Neuropatia cardiovasculara autonoma:
    • tahicardie sinusala persistenta
    • hipotensiune ortostatica
    • aritmie sinusala, manevra Valsalva pozitiva
    • scaderea variabilitatii raspunsului cardiac la inspirul profund
    • sincopa imediata la schimbarea pozitiei din supinatie in ortostatism.
       
  • Neuropatia vezicii urinare:
    • lipsa senzatiei de mictiune
    • senzatie de golire incompleta a vezicii urinare
    • tenesme vezicale.
       
  • Neuropatia sudomotorie:
    • intoleranta la caldura, salivatie
    • transpiratie abundenta a capului, gitului si trunchiului cu anhidroza membrelor inferioare si trunchiului inferior.
  • Mononeuropatia implica:
    • afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), VI (abducens) si IV (trohlear)
    • diplopie si durere oculara
    • paralizia nervului oculomotor cu midriaza
    • paralizia nervului VII (facial)
    • paralizia Bell.
       
  • Complicatiile asociate neuropatiilor periferice si autonome altele decit cea gastrica cuprind:
    • decesul prin neuropatia cardiaca autonoma
    • ulcere si amputari ale membrelor inferioare prin polineuropatia periferica
    • sincope cu pierderea cunostintei si traume secundare
    • varsaturile, greata si deshidreatarea secundara pot conduce la coma hiperosmolara noncetozica sau cetoacidoza diabetica si deces.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • evaluarea glicemiei pe nemincate si a hemoglobinei A1c-sunt cele mai importante teste pentru investigarea si controlul glicemiei
    • testul de toleranta la glucoza la 3 ore-poate fi mai sensibil in cazurile incerte
    • hemoleucograma completa
    • teste hematologice pentru detectarea anemiei
    • analiza multipla secventiala-7 pentru a cerecta functia renala si echilibrul electrolitic
    • teste folosite pentru a elimina alte boli din diagnostic: anticorpii antinucleari (ANA), factorul reumatoid (RF), proteina reactiva C (CRP), electroforeza proteinelor serice, vitamina B si folatul seric, tirotropina, teste genetice.
       
  • Studii imagistice.
    • Endoscopia digestiva superioara presupune vizualizarea directa a tractului digestiv superior printrun tub flexibil la care este atasata o camera video si o sursa de lumina, care este introdus prin cavitatea bucala. Pacientul este mai intii sedat usor.
    • Echografia digestiva este utila pentru a elimina din diagnosticul diferential afectiunile veziculei biliare si pancreatitele.
    • Radiografia baritata consta in ingurgitarea unui lichid-bariu, radioactiv care inveleste suprafata stomacului si este vizibil la filmele radiologice sensibile. Initial pacientul va tine un post de 12 ore. Normal stomacul va trebui sa fie gol, fara resturi alimentare dupa cele 12 ore de post alimentar. In gastropareza stomacul prezinta resturi alimentare nedigerate.
    • Scintigrafia de golire gastrica implica consumul unei mese reduse cantitativ care contine substanta radioactiva-radioizotopi, cu proprietatea de a o face vizibila la scanare. Doza de iradiere din radioizotopi nu este periculoasa. Scanarile scintigrafice masoara rata de golire gastrica la 1, 2, 3 si 4 ore. Atunci cind peste 10% din alimente se afla inca in stomac diagnosticul de gastropareza este confirmat.
    • Testul respiratiei presupune ingestia de aliemnte care contin o cantitate mica de izotop. Se vor lua mostre din expir pentru a masura prezenta izotopului in dioxidul de carbon expirat.
    • SmartPill reprezinta o capsula care ingerata va traversa tractul digestiv si va colecta informatii care vor fi trimise la un ecran video. Aceasta este eliminata din corp prin scaun dupa citeva zile.
    • Manometria gastrica este un test care utilizeaza electrozi plasati pe piele pentru a masura activitatea electrica a stomacului.
    • Diagnostic diferential: neoplasmele gastrointestinale, boala peptica ulceroasa, vagotomia postchirurgicala, dezechilibrul electrolitic.

 

Tratament

 

Gastropareza reprezinta o boala cronica care nu poate fi vindecata, doar ameliorata simptomatic. Persoanele afectate necesita un control eficient al glicemiei pentru a minimaliza agravarea bolii.
 

  • Terapia medicala

Prokinetice si antiemetice.
 

Metoclopramid este un medicament care stimuleaza contractiile musculare ale stomacului pentru a ajuta la golirea acestuia. Se i-a cu 30 de minute inainte de mese si la culcare. Efectele secundare cuprind oboseala, diareea, somnolenta, depresie, anxietate si modificari ale persoanlitatii.

 

Eritromicina este un antibiotic care are efecte prokinetice. Efectele secundare cuprind: greata, varsaturile, crampele abdominale, diaree si dezvoltarea rezistentei bacteriene.

 

Dimenhidrinate este un antihistaminic care previne greata si varsaturile. Efectele secundare sunt slabe la utilizarea zilnica.

 

Prochlorperazine ajuta la ameliorarea varsaturilor. Efectele secundare includ cefaleea, oboseala si constipatia.

 

Domperidome este un prokinetic utilizat cu succes in terapia gastroparezei.

 

Cisaprid este folosit pentru tratarea constipatiei severe si golirea tardiva gastrica. Efecte adverse importante sunt aritmiile.

 

Ondansetron blocheaza receptorii cerebrali care declanseaza greata. Efectele secundare includ cefaleea, oboseala si constipatia.

 

Analgezice
 

Ameliorarea durerii este ocazional necesara. Agentii folositi includ antidepresivele (doze scazute de triciclice sau duloxetine) si pregabalin. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt evitate datorita riscului de afectare renala la diabetici. Tramadol si opiaceele trebuie de asemeni evitate datorita efectelor inhibitorii asupra motilitatii si datorita riscului de adictie.

 

Controlul factorilor care agraveaza gastropareza diabetica
 

Acestia includ optimizarea nivelului de glucoza sanguina si a nivelului electrolitic seric, suport nutritional adecvat si terapia simptomatica. Managementul depinde de severitatea conditiei patologice, de posibilitatea de a mentine o nutritie adecvata si de raspunsul la terapie. Gastropareza moderata este caracterizata de simptome care sunt usor de controlat prin mentinerea unei greutati corporale normale si prin modificari ditetice monore.

 

Gastropareza compensata este asociata cu simptome moderat-severe, controlate partial de catre medicamente, nutritia este mentinuta prin modificari ale dietei si stilului de viata, iar internarea in spital este rar necesara. In gastropareza cu insuficienta gastrica simptomele sunt refractare in ciuda terapiei medicale, nutritia nu poate fi mentinuta pe cale orala si sunt necesare internarile in spital.

 

Factorii agravanti ai gastroparezei diabetice


Medicatia precum agentii antihipertensivi (blocantii canalelor de Ca sau clonidina), agentii anticolinergici (antidepresivele) si exenatide sau pramlintide (folositi pentru controlul hiperglicemiei postprandiale) trebuie intrerupri atunci cind este posibil.

 

Suportul nutritional


Alegerea suportului nutritional si calea sa de administrare depinde de severitatea bolii. Indicatia de nutritie enterala include:

  • scaderea in greutate neintentionata de peste 10% din greutatea normala corporala intro perioada de 3-6 luni
  • imposibilitatea de a ajunge la greutatea corporala recomandata pe calea orala de alimentatie
  • internarea repetata pentru simptome refractare
  • interferenta intre aportul de nutrienti si de medicamente
  • nevoia de intubatie nasogastrica pentru a ameliora simptomele
  • greata si varsaturi cu afectarea calitatii vietii.

 

Endoscopia sau plasarea chirurgicala de tuburi de gastrostomie (pentru decompresie, nu nutritie) sau nutritia jejunala este rezervata pentru pacientii cu gastropareza severa.

 

Modificarile dietare

  • fractionarea meselor pe parcursul zilei (pina la 6 mese)
  • introducerea meselor lichide
  • evitarea alimentelor grase si bogate in fibre alimentare: fructe si legume.

     
  • Terapia non-farmacologica


Injectarea endoscopica de toxina botulinica
 

Injectarea de toxina botulinica in sfincterul piloric cu scopul de al mentine deschis este o terapie inca experimentala.


Electrostimularea gastrica
 

Electrostimularea gastrica implica utilizarea de electrozi, plasati laparoscopic in peretele muscular al antrului stomacal, conectati la un neurostimulator aflat intrun buzunar din peretele abdominal. Dispozitivul-Enterra Medtronic, a avut rezultate pozitive in trialurile efectuate.
 

  • Terapia chirurgicala.

Este rar indicata pentru tratarea gastroparezei, exceptie facind implicarea altor afectiuni de baza sau necesitatea plasarii tuburilor gastrice de decompresie.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Giardioza ( Lambliaza)

 

Infectie intestinala cauzata de protozoarul pathogen Giardia lamblia. Infectia se produce ca urmare a ingerarii chisturilor care elibereaza trofozoiti, ce colonizeaza intestinul subtire si determina aparitia simptomelor. Ciclul se continua cand trofozoitii se reinchisteaza in intestinul subtire, iar apa, alimentele sau mainile sunt contaminate de materiile fecale ale persoanei infectate. Cele mai multe infectii survin prin transmiterea fecal-orala sau ingerarea apei contaminate, mai rar prin ingestia alimentelor contaminate.

 

Semne si simptome:

  • Aproximativ 25-50% din persoanele infectate sunt simptomatice
  • Diaree cronica (care dureaza mai mult de 5-7 zile, si uneori saptamani)
  • Distensie abdominala
  • Flatulenta
  • Scaune apoase, cu continut lipidic si miros fetid
  • Scadere in greutate
  • Stare de greata
  • Intoleranta la lactoza

 

Cauze: infectia cu parazitul protozoar Giardia lamblia dobandita prin transmitere fecal-orala sau ingerarea apei contaminate, mai rar a alimentelor contaminate.

 

Factori de risc:

  • Gradinite de copii
  • Homosexualitatea (la barbati)
  • Camping in zone salbatice

 

Tratament – masuri generale:

  • Terapie medicamentoasa pentru toate persoanele infectate
  • Terapie de substitutie lichidiana daca exista deshidratare

 

Prevenire/Evitare: spalarea mainilor dupa schimbarea scutecelor copilului, purificarea apei in camping.

 

Evolutie/prognostic: giardioza netratata evolueaza timp de mai multe saptamani. De obicei (90% din cazuri) raspunsul la tratament apare in cateva zile, iar marea majoritate a pacientilor care nu raspund sau inregistreaza recidive, raspund la o noua cura cu acelasi medicament sau cu altul.

 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Hematomul esofagian

 

Hematomul esofagian reprezinta acumularea de singe intre straturile peretelui esofagian, o conditie patologica rara care poate fi spontana sau secundara traumei sau interventiei medicale. Hematomul esofagian este asociat cu perforatia esofagiana si complicatiile septice: mediastinita si abcesul. Rata de mortalitate este de 10-20%. Aproximativ 80% dintre hematoamele intramurale apar la femei. Sunt afectate femeile de virsta mijlocie.

 

Terapia conservativa conduce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in -2-3 saptamini fara sechele pe termen lung. Interventia chirurgicala este indicata doar la pacientii cu hematemeza persistenta masiva.

 

Patogenie

 

Varsaturile pot conduce la cresterea presiunii intraesofagiene ca determina fisuri ale mucoasei (sindromul Mallory-Weis), perforatie transmurala (sindromul Boerhaave) sau hematom intramural. Hemoragia are loc in tesutul submucos. Acalazia, o afectiune esofagiana intrinseca este rara la pacientii cu hematom esofagian.
 

Hematomul esofagian poate apare in diferite localizarii ale esofagului. Mecanismul de producere a hematomului poate determina localizarea. De exemplu hematomul prin varsaturi poate apare in regiune jonctiunii esofagogastrice, iar un hematom prin ingerarea de substante caustice poate apare la punctele de colabare.

 

Cauze si factori de risc

 

Hematomul esofagian apare tipic in cadrul varsaturilor repetate desi s-au raportat si hematoame spontane, mai ales la pacientii cu afectiuni hemoragice.
 

Factorii precipitanti sau predispozanti pentru hematomul esofagian includ urmatorii:

  • coagulopatiile cum este hemofilia sau tratamentul cu anticoagulante sau aspirina
  • instrumentatia cum este endoscopia sau scleroterapia variceala
  • ingestia de corpuri straine, trauma toracica
  • leziunile prin alimente ca rezultat al traumei abrazive
  • cardioversia si anticoagulatia secundara
  • ingestia de toxine.

 

Semne si simptome

 

Hematomul intramural spontan esofagian prezinta de obicei durere severa epigastrica sau retrosternala cu sau fara iradiere. Durerea este descrisa ca avind un debut brusc si fiind agravata de deglutitie.
 

Examenul fizic complet este necesar. Pacientul este rugat sa bea un pahar cu apa pentru a declansa simptomele de disfagie. Acest test poate ajuta la distingerea intre durerea precordiala cardiaca si durerea esofagiana.

 

Palparea cauta prezenta crepitantelor care sugereaza prezenta aerului sub piele, de-a lungul gitului, spatelui si pieptului pentru a exclude perforatia esofagiana. Daca hematomul este asociat cu perforatia intervin complicatiile septice precum mediastinita si abcesul. Mortalitatea prin perforatie esofagiana este de 10-20%.

 

Diagnostic

  • Studii de laborator:
    • hemoglobina, profilul coagularii si numarul de plachete
    • enzimele cardiace si nivelul de troponina pentru a exclude cauzele cardiace.
       
  • Studii imagistice.
    • Radiografia toracica poate arata o masa mediastinala sau epansamente pleurale bilaterale. Studiile preliminare ajuta la excluderea perforatiei si a altor patologii incluse in diagnosticul diferential al durerii toracice.
    • Esofagograma baritata ajuta la confirmarea diagnosticului aratind un defect de umplere in esofagul mijlociu sau inferior cel mai frecvent pe peretele inferior cu colabarea lumenului si neregularitatea mucoasei. Extravazarea in mediastin nu este observata decit daca exista perforatia. Poate fi demonstrat semnul dublu Barrel adica coloane duble de mediu de contrast separate de un strat radiolucent si o masa intraluminala mare care reflecta disectia mucoasei care permite extravazarea materialului de contrast in hematom.
    • Scanarea prin computer tomografie cu contrast arata o masa esofagiana intramurala, bine definita, excentrica cu densitatea singelui. Poate ajuta la caracterizarea mai buna a elementelor descoperite la esofagograma, la definirea atenta a extinderii disectiei extramurale si exclude perforatia esofagiana. Scanarea prin computer tomografie este utila la excluderea altor conditii care pot mima hematomul esofagian incluzind masele lezionale, disectia aortica si embolismul pulmonar.
    • Rezonanta magnetica ajuta la demonstrarea extinderii hematomului in planuri variate si ajuta la excluderea patologiei mediastinale aditionale. Rezonanta magnetica este indicata la pacientii care nu pot fi evaluati prin computer tomografie deoarece prezinta alergie la contrastul iodat sau insuficienta renala. Ultrasunetele endoscopice arata masa intramurala submucosala hiperechogena.
       
  • Proceduri efectuate.
    • Endoscopia superioara. s-a sugerat ca endoscopia cu fibra optica este relativ contraindicata in evaluarea hematomului esofagian deoarece numeroase hematoame intramurale contin perforatii care pot fi agravate de insuflarea de aer. Endoscopic hematomul esofagian este descris ca o masa submucoasa rosie-violeta care protruzioneaza in lumenul esofagian. Endoscopia poate identifica clar leziunea mucoasei dar riscul procedurii este mai mare decit informatiile aduse.
    • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: sindromul Boerhaave, cancer esofagian, ruptura esofagiana, varicele esofagiene, leziunea Mallory-Weis, infarctul miocardic, embolismul pulmonar, disectia aortei, fistula aortoesofagiana.

 

Tratament

 

Pentru hematomul intramural spontan terapia conservativa conduce la un prognostic excelent. Hematoamele esofagiene se rezolva in general in 2-3 saptamini fara sechele pe termen lung.

 

Terapia conservativa


Este interzisa alimentatia orala in primele zile. Administrarea orala trebuie reintrodusa gradat. O dieta cu alimente moi poate fi inceputa la un pacient stabil in ziua 4-6. Alimentarea parenterala nu este in general necesara, cei mai multi pacienti putind sa inghita in citeva zile.
 

Se administreaza fluide intravenoase sau transfuzii sanguine. Supresia acidului este necesara pentru a reduce riscul de ulcerare esofagiana. Se administreaza antihistaminice H2 sau inhibitori ai pompei de protoni: omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, pantoprazole, ranitidina, famotidina. Antiemeticele sunt indicate la nevoie. Este indicata corectia anomaliilor coagularii.
 

Ocazional hematoamele esofagiene mari sunt tratate cu injectii sclerozante. Complicatiile in timpul scleroterapiei endoscopice includ ruptura hematomului intramural.

 

Terapia chirurgicala


Chirurgia este indicata doar daca pacientul prezinta hematemeza masiva persistenta. Prin toracotomie dreapta si esofagotomie tesutul care singereaza poate fi expus. Prognosticul pe termen lung este foarte bun cu terapie conservativa si tratament suportiv. Odinofagia intermitenta remite dupa 2 saptamini dupa evenimentul primar. Recurenta este extrem de rara.
 

Este importanta monitorizarea pentru evidentierea unei perforatii esofagiene omisa la prima inspectie.
 

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 

Hemoragia digestiva

 

Reprezinta eliminarea de sange proaspat sau digerat din tubul digestiv, sangerarea de la nivelul esofagului, stomacului si duodenului fiind clasificata ca hemoragie superioara iar cea de la intestinul subtire si colon ca hemoragie inferioara.


Indiferent de sediu, este o urgenta medico-chirurgicala, pentru hemoragiile mari conlucrand o echipa complexa formata din gastroenterolog, chirurg si radiolog.
 

Daca sangerarea este abundenta, se elimina sange rosu deschis, uneori cu cheaguri, pe gura, cu efort de varsatura (termenul medical este hematemeza) iar in cazuri grave chiar pe fund (hematochezie).
 

Daca sangele curge cu debit mic, are timp sa se digere partial in tubul digestiv, eliminandu-se ca zat de cafea pe gura (hematemeza)sau melena pe fund. Cand sursa este foarte joasa (rect) sangele este rosu curat, la sfarsitul scaunului si se ia pe hartia igienica (rectoragie).
 

Cea mai frecventa sangerare a tubului digestiv este insa cea microscopica, nevizibila cu ochiul liber, ce duce la anemie feripriva, cu evolutie chiar de ani si relativ bine tolerata de pacient, chiar si la 3 g de hemoglobina.
 

Orice anemie feripriva (hemoglobina sub 12 g/dl, indici eritrocitari mici, feritinemia sub 20 ng/ml si sideremia scazuta) trebuie investigata pentru decelarea cauzei! Intotdeauna ea apare secundar unei pierderi de sange, fie genitala la femei, fie digestiva, fie urologica. Deoarece cancerele digestive (in special colon) duc frecvent la anemie feripriva, trebuie exclusa aceasta cauza grava. Tratamentul anemiei feriprive include in primul rand tratarea cauzei care a dus la dezvoltarea ei, ulterior, daca hemoglobina prea scazuta sau pacientul nu tolereaza bine anemia, se administreaza in urgenta transfuzii de sange sau masa eritrocitara, urmate de tratament cu preparate de fier orale timp de cateva luni.Desi sangele se elimina din tubul digestiv, nu toate hemoragiile digestive isi au sursa la acest nivel. Unele boli hematologice (leucemii, boala Hodgkin, policitemia vera, boala Rendu-Osler, boli cu tulburari de coagulare) pot duce la eliminarea de sange din tubul digestiv, fara a exista propriu-zis o patologie digestiva responsabila pentru aceasta. Uneori, un anevrism de aorta (in special la cei cu proteza vasculara) se poate fisura in duoden, rezultatul fiind hemoragia digestiva. La fel, unele boli ce afecteaza intreg organismul (boli de sistem) cum ar fi mielomul multiplu, sarcoidoza, amiloidoza, lupusul pot duce, prin mecanisme multiple, la sangerari digestive.
 

Nu mai putin adevarat este faptul ca trebuie sa stim ca unele alimente (spanacul, afinele, urzicile) sau medicamente (preparatele cu fier, cele cu bismut sau carbunele medicinal) coloreaza scaunul in negru, fara a exista sangerare digestiva. La fel, scaunul verzui (bilios) poate fi confundat cu scaunul melenic.
 

Cauze


1.ESOFAGUL

  • varicele esofagiene din ciroza hepatica :
    • sangerarea se exteriorizeaza ca: hematemeza sau melena sau ambele
    • apare in evolutia cirozei, atunci cand hipertensiunea portala este crescuta este un anumit prag
    • daca sangerarea este medie, tratamentul medicamentos si cel endoscopic (bandarea varicelor sau sclerozarea acestora) este suficient pentru stoparea hemoragiei.Daca este severa, trebuie luat in considerare tratamentul chirurgical , cu riscurile implicate
    • daca s-a reusit oprirea hemoragiei, pacientul trebuie sa urmeze un program de control endoscopic periodic pentru a se decela necesitatea de bandare ulterioara asociat tratamentului cu Propranolol pentru scaderea hipertensiunii portale
       
  • hernia gastrica transhiatala poate sangera si ea prin ulcer (apare in punga herniara) . Frecvent duce doar la anemie feripriva
  • sindromul Mallory-Wiess reprezinta plesnirea mucoasei esofagiene la trecerea in stomac, prin efort de varsatura. Frecventa la alcoolici,sangerarea este minima, cu sange rosu pe gura sau melena pe fund. Se opreste de la sine de obicei iar endoscopia efectuata dupa cateva zile poate sa nu evidentieze nimic patologic
  • esofagita severa, frecvent este produsa de Candida (ciuperca), de medicamente (doxiciclina, clorura de potasiu) sau de iradiere pentru cancere toracice (san, limfom mediastinal) si rar de refluxul gastroesofagian. Sangerarea apare ca hematemeza sau doar melena. De obicei nu este severa
  • cancerul esofagian poate sangera microsocpic sau vizibil, prin hematemeza sau melena. De obicei nu hemoragia este cauza mortii pacientilor cu aceasta afectiune
     

2.STOMACUL

  • ulcerul poate sangera atunci cand a erodat un vas mare, exteriorizandu-se ca hematemeza si melena sau doar ca melena. Tratamentul medicamentos si endoscopic (injectarea de adrenalina sau alcool in craterul ulceros) stopeaza de obicei hemoragia, rar fiind necesara interventia chirurgicala. Important este ca dupa oprirea hemoragiei sa se previna aparitia unui nou episod de sangerare prin tratarea infectiei cu Helicobacter (daca este prezenta), oprirea fumatului si a consumului de alcool (daca este cazul), oprirea administrarii de antiiflamatorii (gen aspirina, indometacin, etc)
  • gastritele, aflate pe locul 3 ca frecventa a sangerarilor, duc la hematemeza si melena sau doar la melena. Cauzele de gastrite hemoragice cele mai intalnite sunt: ingestia acuta si in cantitate mare de alcool, administrarea de antiinflamatorii (mai ales fara protectie gastrica tip Omeprazol sau Famotidina), hipertensiunea portala mare din ciroza hepatica, uremia din insuficienta renala cronica severa si stressul (produs de traumatisme mari, arsuri, interventii chirurgicale, boli grave ce necesita internarea in terapie intensiva). Rar determina sangerari severe, de obicei e suficient tratamentul medicamentos sau, cel mai bine, profilaxia (prevenirea) aparitiei acestui tip de gastrita
  • varicele gastrice apar , ca si cele esofagiene, in evolutia cirozei hepatice si pot sangera chiar sever. Prevenirea aparitiei si sangerarii acestora se face prin administrarea de Propranolol si efectuarea endoscopiei superioare periodice. Din pacate, tratamentul endoscopic al varicelor gastrice este dificil si nu se face in mod constant in Romania
  • cancerul gastric determina de obicei anemie feripriva, dar uneori poate sangera acut, cu exteriorizare de hematemeza sau melena. Tratamentul de electie este cel chirurgical
  • cauze mai rare de hemoragie digestiva superioara sunt : angiodisplazia (pete vasculare dobandite odata cu inaintarea in varsta sau in anumite boli ca insuficienta renala), leziunea Dieulafoy (sangerare in jet prin lezarea unei artere situate superficial in peretele gastric) sau o serie de malformatii vasculare ale vaselor de sange ce alimenteaza peretele stomacului
     

3.DUODENUL

  • ulcerul duodenal- cu aceleasi comentarii ca la cel gastric, cu mentiunea ca o leziune ce parea a fi ulcer poate fi cancer gastric (de aceea este necesara endoscopia de control dupa terminarea tratamentului pentru ulcer gastric precum si biopsiile prelevate in timpul endoscopiei) pe cand ulcerul duodenal este doar ulcer si niciodata cancer
  • cauze rare de sangerare sunt:
    • fistula aorto - enterica (ruptura unui anevrism al aortei asociat in special protezelor vasculare de Dacron in duoden)- determina o hemoragie severa tip hematochezie. Endoscopia digestiva evidentiaza sange in duoden iar tomograful pune diagnosticul. Tratamentul este reprezentat de chirurgia de urgenta.
    • hemobilia - eliminarea de sange din caile biliare,prin papila duodenala, in duoden. Poate fi produsa de afectiuni ale arborelui biliar (cancer, inflamatii) sau de traumatisme hepatice. Endoscopia releva sangerare prin papila duodenala iar tratamentul este angiografic sau chirurgical.
    • hemosuccusul pancreatic - afectiunile pancreatice ca pancreatita acuta sau cronica cu chiste pot duce la sangerare prin papila duodenala, evidentiata endoscopic si tratata angiografic sau chirurgical
       

4.INTESTINUL SUBTIRE

  • varicele pot fi prezente si la acest nivel in ciroza hepatica. Tratamentul este medicamentos sau chirurgical, prevenirea lor se face tot cu Propranolol pentru reducerea hipertensiunii portale
  • tumorile de intestin subtire pot sangera ca melena si se pot diagnostica prin tomografie abdominala sau intraoperator
  • tinerii sub 30 ani sangereaza acut (hematochezie) din asa-numitul diverticul Meckel, rest embrionar situat pe intestinul subtire si care prezinta mucoasa gastrica ulcerata. Diagnosticul se pune specific prin scintigrafia cu technetiu iar tratamentul este chirurgical
     

5.COLONUL

  • diverticuloza reprezinta cauza cea mai frecventa de sangerare inferioara dat fiind prezenta crescuta a afectiunii la varstnici. Sangerarea apare ca hematochezie (daca diverticulul cu pricina este situat pe colonul terminal) sau melena (daca diverticulul este pe cec sau colon ascendent).Puseele de diverticulita nu duc la sangerare! Intotdeuna sangerarea dintr-un diverticul este o sangerare brusca, nedureroasa si nu duce la anemie feripriva. Orice diverticuloza asociata unei anemii feriprive trebuie investigata ,deoarece alta este cauza anemiei (poate exista concomitent un cancer colonic)!
  • angiodisplazia colonica este a doua cauza ca frecventa a sangerarilor inferioare. Termenul semnifica aparitia unor pete vasculare ce sangereaza usor si sunt frecvente cu varsta, mai ales la cei cu insuficienta renala sau stenoza aortica. Se exteriorizeaza ca hematochezie si este diagnosticata colonoscopic. Daca recidiveaza, se intervine chirurgical., cu rezectia partii de colon afectate
  • cancerul colonic poate determina hematochezie (rar), melena, rectoragii sau anemie feripriva (cel mai frecvent). De obicei, pacientul se stie de multi ani cu constipatie iar in ultimele luni a observat ca sangereaza uneori la scaun sau chiar fara a avea scaun. Frecvent, hemoroizii sunt prezenti, asa ca nu se merge mai departe cu investigatiile. Pacientul primeste tratament pentru hemoroizi si constata ca sangerarile continua si, in plus, a inceput sa nu mai aibe pofta de mancare, sa slabeasca foarte mult si sa fie lipsit de putere. In acest moment, de obicei deja cancerul colonic este raspindit si sansele de supravietuire sunt diminuate considerabil
  • hemoroizii si fisurile anale sangereaza acut, cu sange rosu curat. Chiar daca sunt evidentiati la examenul extern al anusului, colonoscopia trebuie efectuata, mai ales dupa 50 ani sau daca avem cazuri de cancer colonic in familie, pentru a exclude o alta cauza de sangerare cu sange rosu curat (cancer rectal sau sigmoidian, polipi colonici).Tratamentul este medicamentos, endoscopic (ligatura) sau chirurgical
  • polipii colonici apar ca mici excrescente pe interiorul intestinului gros, sunt evidentiati la colonoscopie, cand se biopsiaza deoarece un anumit tip histologic trebuie extras (polipectomie endoscopica) deoarece daca e lasat pe loc duce la cancer colonic. Majoritatea polipilor sangereaza cu sange rosu ca rectoragii sau hematochezie. Rar duc la melena. Daca un membrual familei a fot diagnosticat cu polipi colonici care au trebuit extrasi endoscopic, atunci toti membrii familiei, mai les dupa 40-50 ani, trebuie investigati colonoscopic deoarce exista forme familiale de polipoza, cu risc de cancerizare mare
  • colitele care sangereaza pot fi: cele infectioase, colita ischemica ce apare la varstnicul cu ateroscleroza sistemica avansata , colita de iradiere (frecventa la femeile cu radioterapie de pelvis pentru cancer uterin) precum si colitele inflamatorii (boala Crohn si rectocolita ulcerohemoragica). Ultimele duc la sangerare cu scaune diareice cu sange amestecat cu materiile fecale, mucus si chiar puroi, asociind o stare generala foarte proasta (febra, dureri abdominale)
  • varicele colonice din ciroza hepatica pot determina o hematochezie uneori de neoprit, cu risc vital pentru pacient. La fel, tot datorita hipertensiunii portale, apar si varicele rectale ce se pot ligatura, ca si hemoroizii

 

Forme de manifestare


Simptomatologia hemoragiilor gastro-intestinale este foarte variata si depinde in general de cantitatea de sange pierduta, timpul in care acesta se pierde si segmentele de tub digestiv interesate. Astfel, hemoragiile acute si intense pot avea repercursiuni grave si rasunet sistemic important in echilibrul hipovolemic al organismului, comparativ cu cele cronice si minore care se manifesta prin anemie bine tolerata de individ. Localizarea fata de ligamentul Treitz este importanta in clinica deoarece hemoragiile superioare sunt exteriorizate cel mai frecvent prin hematemeza (varsatura cu sange digerat, avand aspectul de zat de cafea) si melena (eliminare de scaun negru si lucios precum pacura), iar cele inferioare sub forma de rectoragie.
 

Simptomele asociate pierderilor sangvine pe cale digestiva includ: astenie, anemie cronica, oboseala, dispnee (dificultate la respiratie) scaune inchise la culoare sau pozitive pentru hemoragiile oculte in cazul sangerarilor pe termen lung.
 

Daca pierderea sangvina este masiva si acuta, pacientul poate intra in soc hipovolemic (situatie amenintatoare de viata) si trebuie reechilibrat imediat altfel riscul de deces este foarte crescut.

 

Diagnostic

Diagnosticul de vizualizare a sursei de sangerare se face prin:

  • endoscopie digestiva superioara sau inferioara (colonoscopie). Daca sangerarea este masiva, endoscopia trebuie efectuata de urgenta datorita posibilitatii de a trata endoscopic cauza (bandarea varicelor esofagiene rupte sau injectarea de adrenalina in craterul ulcerului hemoragic)
  • uneori sangerarea este masiva, fluxul abundent de sange nepermitand vizualizarea cauzei prin endoscopie. Angiografia selectiva de artere mari abdominale este atunci metoda de diagnostic de ales, evidentiind nu doar locul sangerarii dar putandu-se si interveni terapeutic prin injectarea unor substante cu rol de oprire a hemoragiei. Reprezinta o metoda de radiologie interventionala
  • daca debitul sangerarii este mai mic, se poate face scintigrafia cu globule rosii marcate radioactiv ce se vor localiza in aria de sangerare
  • in caz de suspicune de fistula aoto-enterica, examenul tomografic este de ales
  • pentru diverticulul Meckel (sursa cea mai frecventa de sangerare la tinerii sub 30 ani) scintigrafia cu technetiu este explorarea de electie
  • pentru sangerarea produsa la nivelul intestinului subtire (lung si dificil de explorat) se poate folosi: vizualizarea endoscopica a intestinului cu enteroscopul sau videocapsula (vezi metode de investigatie)
  • administrarea de bariu pe gura (tranzitul baritat) sau pe fund (irigografia) nu releva sursele de sangerare activa si nici nu permite efectuarea de manevre terapeutice.

 

Tratament

 

  • Tratament la domiciliu


Specialistii recomanda pacientilor cu hemoragie digestiva sa se prezinte la medic in vederea instituirii unui tratament prompt si corect ce poate opri sangerarea si indeparta cauza ei in timp util, evitand astfel instalarea unor eventuale dezechilibre hemodinamice care pot ameninta viata pacientului. Tratamentul la domiciliu este inadecvat unor astfel de patologii si complet neindicat de catre specialisti.
 

Pacientii pot adopta un regim de viata sanatos, cu o dieta bogata in fibre ce poate avea rol preventiv in agravarea unor probleme precum fisuri anale sau hemoroizi prin evitarea aparitiei constipatiei.

 

  • Tratament de specialitate


Tratamentul de specialitate in cazul hemoragiilor gastrointestinale este complex si difera in functie de localizarea propriu-zisa a hemoragiilor si intensitatea sangerarii. In cazurile grave poate sa apara socul hipovolemic, pacientii necesitand resuscitare si reechilibrare volemica. In astfel de situatii se administreaza fluide intravenos si chiar transfuzii sangvine.
 

Alte masuri terapeutice includ:

  • administrarea de inhibitori de pompa de protoni, pentru a scadea aciditatea gastrica si a stopa o eventuala agresiune chimica asupra vaselor sangvine in caz de hemoragie digestiva superioara
  • corectarea coagulopatiilor prin administrare de vitamina K sau plasma proaspata
  • reducerea hipertensiunii portale, in cazul sangerarilor din varicele esofagiene, prin administrarea de analogi de vasopresina si mai rar de octreotid.

 

Cazurile grave, cu deteriorarea rapida a starii generale a pacientului si cu risc letal sunt operate de urgenta.

 

  • Recomandari speciale


Specialistii recomanda pacientilor sa aiba o dieta adecvata si sa evite consumul abuziv de alcool, de alimente ce favorizeaza constipatia (regim predominant carnat) si sa urmeze intocmai sfaturile medicului curant, in special in ceea ce priveste administrarea medicamentelor.
 

Pacientii trebuie sa se prezinte cu regularitate la controale medicale ulterioare pentru a li se monitoriza progresul si vindecarea si pentru a se putea detecta din timp eventualele complicatii ale hemoragiilor gastrointestinale.

 
Enciclopedie medicala
Afectiuni digestive
 
 
 
Prima pagina Pagina precedenta 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pagina urmatoare Ultima pagina
 
Numar total articole: 148 | Acum se afiseaza articolele 71 - 80
 
Acest site este detinut, administrat si mentinut de SC Blue Soft SRL, Distribuitor independent al produselor CaliVita® International. Distribuitorul independent mentionat mai inainte este singurul responsabil de continutul acestui site, iar Reteaua CaliVita® International si entitatile sale operatoare nu au nici o responsabilitate cu privire la acest site. Ne luam angajamentul sa va anuntam cand un produs nu mai este pe stoc sau o promotie este retrasa.

Pagina de internet www.farmamed.ro si detinatorul acesteia SC BLUE SOFT SRL nu comercializeaza produse ci doar promoveaza produse ale unor distribuitori autorizati, avand rolul doar de a prelua si retransmite catre acesti distribuitori comenzi on line. Drept urmare, farmamed.ro si SC BLUE SOFT SRL nu se fac raspunzatoare de eventuale deficiente aparute in livrarea comenzilor, continutul coletelor, provenienta sau calitatea produselor, acestea revenind in sarcina exclusiva a distribuitorilor autorizati al produselor respective.